针刀配合手法治疗髌下脂肪垫损伤117例

周岳松,陈旻

(浙江诸暨市第三人民医院,浙江 311825)

髌下脂肪垫损伤为膝关节疼痛疾病中较为常见的一种类型,属中医学“膝痛”范畴。近3年来,笔者采用针刀配合手法治疗髌下脂肪垫损伤 117例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

117例髌下脂肪垫损伤患者均为我院门诊患者,其中男45例,女72例;年龄最小28岁,最大74岁,平均49岁;病程最短28 d,最长19年;左膝47例,右膝48例,双膝22例;有膝关节外伤史6例。

1.2 诊断标准

根据国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中髌下脂肪垫损伤的诊断标准[1]。①有膝部外伤、劳损或受寒凉病史;②膝关节髌骨下、胫骨粗隆上疼痛,膝关节屈伸不利,不能伸直,伸直则痛甚,下楼梯时疼痛更加明显;③髌下脂肪垫压痛明显;④膝关节过伸试验阳性,髌腱松弛压痛试验阳性;⑤影像学检查 X线摄片示膝关节正侧位片可无明显异常,或侧位片可见脂肪垫支架纹理增粗,或少数可见脂肪垫钙化影。

1.3 纳入标准

符合脂肪垫损伤诊断标准的患者。

1.4 排除标准

髌骨软化症、膝部滑膜炎、髌韧带损伤等其他膝关节病变及瘢痕体质,高度精神紧张的、严重高血压病、心脏病患者,凝血功能障碍者,膝关节局部红肿、灼热、皮肤感染或深部脓肿者,全身发热者。

2 治疗方法

2.1 针刀治疗

患者取仰卧位,膝关节屈曲,足平放于床上。常规消毒后,髌尖下注射 2%利多卡因 3 mL＋曲安奈德10 mg(昆明积大制药公司生产)＋维生素B120.5 mg。医者左手将髌骨向下推挤,使髌尖部翘起并固定。运用针刀抵住髌骨下缘骨质后,在脂肪垫于髌下缘的附着处纵行剥离,松解粘连。然后将刀锋提至髌韧带内面脂肪垫的上面,将针体沿刀口线垂直方向倾斜和韧带平面成 15°角,在脂肪垫和髌韧带之间进行剥离,并将针体沿刀口线方向摆动,将脂肪垫和髌韧带分剥开来,然后再使针体向相反方向倾斜和髌韧带平面成 15°角,重复上述手法,将脂肪垫和髌韧带的另一侧剥离出来,出针。出针后按压针孔压迫止血,贴上创可贴。其次在膝眼进针,刀口线方向和髌韧带纵轴平行刺入,调整方向缓慢至髌骨粗糙面,刀口线平贴髌骨粗糙面轻轻切开剥离3～5下,出针。每星期治疗1次,一般治疗3次。

此外,要求术者熟练掌握解剖知识,把握进针深度,当刀锋穿过髌韧带以后即开始作切开剥离术,其深度约为0.5 cm,不可穿过脂肪垫,以免损伤膝关节滑膜和软骨,并且要严格消毒,严防感染。

3.2 推拿治疗

①拿法,即患者仰卧位,术者双手分别置于患膝髌骨及股四头肌肌腱联合处反复提拿,以松解粘连、增加股四头肌肌力及髌骨关节面的血供;②推法,即医者双手叠掌按于髌骨,向四周推挤髌骨,反复多次,使髌骨周围滑囊经推磨而畅通,髌股间隙粘连得以解除,滑液更好地润滑关节;③按揉法,即医者一手拇指与食、中指分别置于髌骨两侧,反复按揉髌骨周围组织,使周围韧带、关节囊、滑囊恢复弹性,增加髌股关节的稳定性。④拍法,即医者一手置于患髌,另一手握患肢踝部,运动患肢使其屈膝屈髋 90°,伸膝伸髋,膝关节反复屈伸,使髌骨上下滑动,滑利关节,一手持虚掌,拍打髌骨及髌周,反复多次,以增加血循环,放松肌肉,增加弹性。每星期治疗3次,一般治疗3～9次。

3 治疗效果

3.1 疗效标准[2]

治愈 膝痛消失,功能正常,1年内未复发。

显效 膝痛及功能评价(0～3级)较前提高2级,仅在劳累后、气候变化或上下楼时出现膝部酸胀乏力等。

有效 膝痛及功能评估较治疗前提高 1级,或膝痛时发时好。

无效 膝痛和功能无改善。

3.2 治疗结果

117例患者经治疗后,治愈85例,显效24例,有效4例,无效4例,总有效率为96.6%。

4 讨论

髌下脂肪垫位于髌骨下面、股骨髁前下部的三角形空隙中,在髌韧带的深面,呈蝶状,上端附着在髌骨下缘后侧,将关节囊的滑膜层与纤维层分离为关节内滑膜外组织。具有衬垫及润滑作用,防止骨间摩擦,并加强关节稳定。膝关节是人体关节中负重最多、运动量最大的关节,在日常工作、生活中,膝关节的急慢性损伤、劳损及在膝关节运动中脂肪垫受到的挤压伤等损伤都会引起髌下脂肪垫充血或出血,脂肪间质水肿(淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞浸润)、无菌性炎症,脂肪垫表面滑膜增生及滑膜绒毛状增生,继而与髌韧带及周围软组织粘连[3]。脂肪垫有丰富的神经末梢,无菌性炎症特别是髌骨粗糙面附着区炎症是引起膝关节疼痛的重要原因;另外,脂肪垫附着区疼痛及与髌韧带的粘连可继发股四头肌功能不全和影响脂肪垫在膝关节屈伸运动中伸缩运动(容易造成脂肪垫嵌压损伤),产生膝关节屈伸痛、下蹲痛,上下楼梯痛或走路疼痛[4]。

中医学认为本病是由于急性损伤或慢性劳损导致气血壅滞,日久生痰,痰瘀互结,不通则痛。采用小针刀治疗,松解髌韧带与脂肪垫之间的粘连,镇痉止痛,并解除微血管的卡压,改善局部血供,达到“通则不痛”的治疗效果。术前注射利多卡因与曲安奈德,一方面起到局封镇痛作用,减轻患者的痛苦;另一方面可消除炎症,改善局部血循环,防止再粘连,与小针刀作用相辅相成。手法治疗具有松解粘连、滑利关节、解除关节内压力、增加关节血供、疏通膝周滑囊及滋养关节,改善局部血液循环、消除痉挛、缓解疼痛等作用。此外,适当锻炼增强股四头肌和关节周围肌肉、韧带、肌腱的力量以便增强关节稳定性也非常重要。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:197-198.

[2]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:224-225.

[3]毕胜,王福根,侯金山.兔髌下脂肪垫损伤动物模型的制备和组织病理变化[J].颈腰痛杂志,2000,21(2):108-109.

[4]周奉皋,唐小波,曾勇.髌下脂肪垫损伤与全膝痛关系的临床研究[J].中医正骨,2005,17(10):26-27.