郑家本运用温病学术思想指导妇科临床经验
2012-04-13郑丽
郑 丽
(四川省中西医结合医院,四川省成都市人民南路四段51号,610041)
温病学是研究温病发生发展规律及其防治方法的临床学科,是中医学的重要基础学科之一。正如张之文教授指出:“温病学的基础理论(例如卫气营血学说、三焦学说)及其独特的诊疗方法又是其他临床学科的基础,故一般称温病学为经典学科是理所当然的。将《温热论》或《温病条辨》与《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》并称为四大经典著作,可见温病学在中医学中占有极为重要的学术地位。”由此可见,温病学不仅是一门具有临床学科性质的学科,同时又是一门有基础学科功能的学科,其学科性质是具有双重性的。温病的辨证理论和治则治法,不仅是防治多种急性感染性疾病的有力武器,而且对临床其他学科如内科杂病、外科、妇科、儿科等有关病证的诊断、治疗,亦有很大的指导意义和实用价值。郑家本主任医师系国务院政府津贴获得者,擅于将温病学理论应用于临床,现将其数十年来运用温病学术思想指导妇科临床的经验介绍如下。
1 急性盆腔炎
某,女,24岁,2008年2月25日初诊。8天前行人工流产术,术后3天同房,1周后发热,少腹疼痛,黄白带下,某院诊断为:急性盆腔炎,经过抗菌素等常规治疗3天乏效。刻诊:今突发高热(T39.5℃),少腹疼痛难忍,黄带多、异味重,口渴多饮,便秘,尿短赤,舌深红,苔黄滑,脉数有力。血常规示:WBC 18.6×109/L,N 85%。此乃邪毒侵入血室,辨病:急性盆腔炎。辨证:热入血室,属温病“气营两燔”证。治以清热解毒,清营凉血法,选清营汤加减:水牛角30g、金银花15g,连翘 15g,柴胡 15g,黄芩 15g,虎杖 20g,蚤休 15g,玄参15g,生地黄 15g,白花蛇舌草 15g,牡丹皮 10g,桃仁10g,酒大黄6g,甘草3g。2剂,水煎,昼夜分6次服。次日二诊:高热退(T37.9℃),少腹疼痛减轻,黄带减少,大便畅通,小便增多,脉数,舌红、苔黄。效不更法,宗前方,酒大黄减至3g,再服4剂,每日1剂。3月3日三诊:热退(37.3℃),少腹痛止,白带微黄,舌红苔薄黄,脉滑。血常规示:WBC:8.0×109/L,N:70%。仿前方,去水牛角、桃仁,加北沙参30g,麦冬10g,五味子5g。7剂,每日1剂。3月12日四诊:昨日经至,经色、量正常,腹未痛,脉滑,舌淡红苔薄白。仿前方,加生牡蛎60g,生鳖甲30g。12剂,2日1剂,以善其后。随访:2010年4月3日,足月顺产一女婴,母女平安。
按:盆腔炎是指女性盆腔生殖器官(包括子宫体部、输卵管、卵巢)及盆腔腹膜与子宫周围的结缔组织所发生的炎症,是妇科最常见的疾病。中医并无此病名,根据其临床表现,可散见于古医籍中的“带下”“热入血室”“症瘕”“妇人腹痛”“不孕”“痛经”等文献之中。
本病以带下多、小腹痛、腰骶酸胀,或恶寒发热为主要临床表现,多因经期或产后护理不当,或经期同房,或人流术消毒不严,热毒湿浊,乘虚而入,血热互结,瘀滞胞宫、胞络,致使气血凝滞,冲任受损而发病。郑老认为,本例符合温病学卫气营血辨证“气营两燔”病机,其病虽属妇科病,但病机同温病学“气营两燔”证,故采用温病“气营两清法”,投清营汤加减,满意收功。由此可见,温病学的基础理论,不仅指导温病辨证论治,还可指导其他临床各科辨证论治,温病学著作被称为“四大经典著作”当之无愧。另外,郑老认为,不论何种病,虽病证名异,只要病机同,其治法应同。
2 产后发热(高热)
某,女,26岁,农民,1971年3月2日初诊。患者难产,经产钳取出胎儿,产后高热2天,经当地医治,高热不退,接郑老出诊。刻诊:寒战高热(T41.5℃),头痛如劈,烦躁口渴,小腹疼痛,恶露量少、色暗、臭秽,尿少色黄,大便秘结,舌红、苔黄滑,脉滑数有力。此乃产时感染,邪毒直入胞宫,辨证:产后高热,属温病“气分热盛”证。治以清热解毒,通腑除邪之法,拟银翘白虎汤、桃核承气汤合方加减。药用:金银花20g,连翘20g,石膏 50g,知母 15g,桃仁 10g,虎杖 20g,枳实 10g,酒大黄10g,玄明粉6g(兑)、柴胡15g,黄芩15g,甘草3g。2剂,水煎,昼夜分6次服。次日二诊:寒战已除,高热已退(T38℃),二便已通畅,恶露增多,烦渴大减,舌红苔黄,脉滑数。效不更法,按昨日方,去玄明粉,酒大黄减至6g,再进4剂、每日1剂。随访痊愈。
按:古虽有“产前宜凉,产后宜温”之说,但叶天士在《温热论》中说:“至于产后之法,按方书谓慎用苦寒,恐伤其已亡之阴也。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从证用之,亦无妨也。”本例病机为热毒邪在气分,尚未入营入血。故此刻应以祛邪为治疗关键,选银翘白虎汤以清气分之热,而解毒除邪,佐桃核承气汤以通腑除邪,先安未受邪之地,釜底抽薪,以防邪毒侵入营、血;配柴芩和解除邪,共奏清热解毒,通腑除邪之效。药中病机,瞬息寒战除,高热退,可见纯中药治疗高热的疗效亦是满意的。
3 青春期功能性子宫出血
某,女,18岁,学生。2008年8月7日初诊:素体阳盛,不规则子宫出血二年,经外院诊断为:青春期功能性子宫出血。刻诊:末次月经7月23日,昨日突然阴道大量出血、色深红、质稠,至今仍出血甚多,面红口渴,便秘,尿赤,脉洪数,舌红、苔黄滑。此乃热邪扰动冲任,迫血妄行而致“崩中”,属温病“热入营血”证,治宜凉血散血法。选犀角地黄汤加减:水牛角30g,生地黄 30g,玄参 20g、地骨皮 15g、地榆炭 15g、知母 15g、黄柏 10g、虎杖 15g、白茅根 30g、牡丹皮 10g、栀子 10g、酒大黄5g、甘草3g。3剂,水煎服,每日1剂。8月10日二诊:阴道出血止,余症好转,拟四妙勇安汤、知柏地黄汤加减,调治月余。随访3年,月经正常。
按:现代医学无排卵型功能失调性子宫出血相当于中医崩漏范畴。此例素体阳盛,内蕴热邪,热灼冲任“热入营血”,迫血下行,发为“崩中”,故按温病“入血直须凉血散血”治则,投犀角地黄汤加减,立杆见影。由此可见,温病学术思想指导妇科急重症救治亦是非常适用的。
4 月经衍期,原发性不孕
某,女,30岁,公务员。2010年5月10日初诊:月经周期正常,经期10~15天净,已1年余,原发不孕。刻诊:末次月经2010年5月2日至,月经量少色深,衍期至今未净,形体消瘦,面色暗、颧红,五心烦热,夜寐不宁,心烦易怒,舌红绛少苔,脉细数。此乃肝肾阴虚,虚火灼伤营血,扰动冲任,致月经衍期、不孕,属温病“虚火妄动”。拟清营凉血,滋阴降火法。选滋水清火汤(自拟方):生地黄15g,女贞子 20g,墨旱莲15g,牡丹皮 10g,山茱萸 20g,山药 30g,知母 15g,黄柏 10g,地骨皮15g,地榆15g,益母草15g,茜草10g。5 剂,每日1剂,水煎服。5月15日二诊:月经昨日已净,余症同前,宗前方,去益母草、茜草、地榆,加紫河车20g,百合30g,生枣仁30g。7剂,每日1剂。5月22日三诊:心烦易怒、五心烦热、夜寐不宁均已好转,白带微黄,舌红苔薄,脉细弱。仿前方,去黄柏,加北沙参30g,麦冬10g,五味子6g。12剂,每日1剂。6月9日四诊:昨日月经至、色红、量增多,面色红润,舌红苔薄,脉滑。宗前方,加益母草15g,茜草10g。5剂,每日1剂。6月11日五诊:月经昨日净,余证均好转。嘱每次月经前10天,服四诊方7剂,连续调治3个月。随访:月经正常,2011年8月剖腹产一女婴,母子健康。
按:月经衍期,亦称“经期延长”“月水不断”“经事延长”。此例素体阴虚,体弱多病,阴虚内热,营血受损,扰动冲任,致月经衍期不净,月经不调故不孕,故采用温病学“滋阴降火,清营凉血”法,不仅治愈了月经病,而且治愈了不孕症。
5 带下病
某,女,28岁,农民。2008年8月8日初诊:7月中旬人流术后,白带增多色黄,近来白带色绿黄如脓、臭秽难闻,少腹疼痛,口苦口干,便秘,尿黄量少,脉洪数,舌红,苔黄滑。此乃热毒带下,属温病“气分热盛”证,治宜清热解毒,凉营泻火法。选五味消毒饮、四妙勇安汤加减:蒲公英20g,紫花地丁20g,金银花15g,玄参 15g,红藤 30g,土茯苓 60g,当归 10g,玄参 15g,虎杖20g,黄柏 10g,败酱草 15g,桃仁 10g,牡丹皮 10g,酒大黄6g,甘草3g。5剂,水煎服,每日1剂。8月13日二诊:白带量减,带色黄,带臭秽气减,少腹痛减,便通,尿量增加,脉数,舌红、苔黄。宗前法,前方酒大黄减至3g,再服5剂,每日1剂。8月18日三诊:前症均好转,仿前方加减,调治1月。随访:带下痊愈,2009年10月1日,顺产一男婴。
按:带下病起急者,病位多在阴部、胞宫,病位较浅,相对易治。本例病机为热毒灼伤任、带脉,故带下黄绿如脓、臭秽难闻,属温病“气分热盛”证,按温病清热解毒泻火法,以治“气分热盛”,选五味消毒饮、四妙勇安汤加减,清热解毒,凉营通腑,以安未受邪之地,防热毒入营血,达到了缩短病程,防止疾病传变、加重的目地。
6 产后恶露不绝
某,女,26岁,教师。2002年 8月 22日初诊。2002年8月1日剖腹产。刻诊:恶露色深红,质稠量多,过期不绝,口苦口渴,心烦易怒,手足心热,舌红,苔薄黄,脉弦数。此乃邪热扰动胞宫,恶露不绝,属温病“热入营血”证。拟清营凉血,安宫净露法。选滋水清火汤(自拟方)加减:水牛角 30g,生地黄15g,玄参15g,知母 15g,黄柏 10g,女贞子 15g,墨旱莲 15g,地锦草 15g,败酱草 15g,地榆 15g,牡丹皮 10g,栀子 10g,益母草15g,甘草3g。3剂,水煎服,每日1剂。8月25日二诊:恶露量减,烦渴好转,舌红,苔薄,脉数。仿上方,去水牛角、黄柏、栀子,加玄参15g、北沙参30g。3剂,每日1剂。8月29日三诊:恶露净,舌脉正常。拟八珍汤加减,以善其后。随访多年,经带正常。
按:由于产后病属气虚、血瘀者为多见,属血热者鲜见,故历有产后宜温宜补之说。但此例正是热毒之邪扰动胞宫,致使恶露不绝,其色深红,质稠量多,口苦口渴,心烦易怒,手足心热,舌红,脉弦数,热入营血为其特征,故大胆投清营凉血,安宫净露法。营血热毒得清,则宫安恶露自净。宗温病学“存得一分津液,便有一分生机”的学术思想,故拟方除急下存阴之外,方中选生地黄、女贞子、墨旱莲、玄参等滋阴增液之品,贯穿始终,因而疗效甚佳。
7 子痫
某,女,25岁,农民。1968年8月9日出诊:妊娠八月余,发热2天(T38.8℃)。刻诊:今突发四肢抽搐约1h,神智不清,面目红赤,烦躁不安,便秘,尿黄,舌红苔薄黄,脉弦数。此乃热极生风之“子痫”,属温病“邪热内炽,引动肝风”证,治以清热凉肝,息风止痉,安胎保产法。选羚羊钩藤汤加减:羚羊角1g(先煎)、钩藤30g,白菊花10g,桑叶10g,生地黄15g,竹茹10g,白芍30g,甘草3g,酒大黄5g。2剂,鲜荷叶煮水煎药,昼夜频频服。当服药2h左右时,排出臭便甚多,热退,抽搐止,神智清醒,情绪安定。次日二诊:热退身凉,疲乏,纳差,舌红,脉细数。以滋阴凉血,清热安胎为法,拟保阴煎加减,调治半月余。随访:当年九月顺产一男婴,母子健康,其子现已业医。
按:子痫为妊娠危急重症。本例因热扰心神,故神智昏迷不清,烦躁不安,热极肝风内动,风火相煽,筋脉挛急,则四肢抽搐发生“子痫”,此属温病“热极生风”之证,故急投清心凉肝,息风止痉剂。方中羚羊角、钩藤、白菊花、桑叶,平肝清热,熄风止痉;生地黄、竹茹,养阴清心;白芍、甘草缓急止痉;根据《内经》“有故无殒亦无殒也”之训,故大胆用酒大黄釜底抽薪,泄热除邪;荷叶清热安胎,共奏清心安神,平肝熄风,止痉安胎之效。
由此可见,温病学术思想对妇科多种疾病的治疗具有指导作用,特别是对急、危、重症尤有指导意义。