腹腔镜辅助I期成形术治疗小儿中、高位肛门闭锁疗效观察

傅 忠，李金鹏，刘传荣，刘 辉，李 彦，黄秀明，徐建兵，吴书清

(赣南医学院第一附属医院，江西赣州341000)

小儿中、高位肛门闭锁常规采用分期手术治疗，患儿需忍受多次手术的痛苦。2010年8月～2011年5月，我们在腹腔镜辅助下采用I期肛门成形术治疗小儿中、高位肛门闭锁7例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 7例先天性肛门闭锁患儿，全部为女性，年龄3～7个月，平均6个月，6例为中位肛门闭锁合并直肠前庭瘘，1例为高位肛门闭锁合并直肠阴道瘘。

1.2 手术方法 患儿术前放置导尿管，采用气管插管下静脉全麻，皮肤消毒范围包括腹部、会阴及下肢。取头低足高仰卧位，经脐孔直视下置入1个5 mm Trocar，建立CO2气腹，压力8～10 mmHg。在腹腔镜监视下于两侧腹置入两个5 mm Trocar。首先切开直肠和乙状结肠系膜的两叶腹膜层，分离显露直肠上动脉和乙状结肠动脉，靠近系膜根部结扎离断血管，保留三级血管弓完整。提起直肠，切开返折腹膜，贴近直肠壁向远端分离到直肠逐渐变细成锥形时，靠近前庭皮肤(或阴道壁)处，用缝线结扎切断直肠前庭(或直肠阴道)瘘管。将直肠远端拉入腹腔，把镜头从正中Trocar导入，直视盆底，分离盆底的脂肪组织，显露盆底肌肉。同时在电刺激仪引导下，经肛门外括约肌的中心纵行切开皮肤1.5 cm。刺激肌肉的同时，在腹腔镜下可以清晰地看盆底肌肉的收缩反应，辨认肌肉收缩的中心。从会阴肌肉的收缩中心用气腹针及其外 膨胀性外鞘向盆底穿刺，在腹腔镜监视下从盆底肌肉中心穿出。退出针芯，用10 mm Trocar导入，形成盆底隧道。从盆底的Trocar中导入抓钳，抓住直肠盲端，连同外鞘将直肠从隧道中拖出。用可吸收线将直肠与会阴皮肤相缝合。腹腔镜检查明确腹腔内无活动性出血，肠管血运良好及肠管无张力，排除腹腔内气体，取出Trocar，可吸收线缝合皮下组织使皮缘对合。术后2周开始扩肛，持续3个月。

2 结果

手术均获得成功。操作时间80～120 min，平均100 min;出血量5～10 mL，平均8 mL;无需要输血者。未见术中并发症。所有患儿术后恢复顺利。术后随访3～24个月，3例失访，余4例肛门无狭窄，每日排便2～3次，无污粪发生，会阴检查显示会阴部对称，肛门位于肛门隐窝中心。按文献［1］标准评定疗效，本组优3例，良1例，无大便失禁者。

3 讨论

先天性直肠肛门畸形是小儿最常见的消化道畸形，其发生率在新生儿中约为0.2‰～0.25‰。直肠肛门畸形和瘘管的产生主要发生在胚胎7～8周时，如尾肠、原始肛道发育障碍，则可导致直肠闭锁、直肠肛门闭锁、肛门狭窄、会阴瘘等。如果腹侧泄殖腔壁发育障碍则可引起泄殖腔间隔封闭异常，发生直肠膀胱、尿道或阴道瘘。依据1984年Wingspread国际分类法，直肠肛门畸形分为高、中、低位畸形三类。其传统的治疗方法是低位直肠肛门畸形行会阴肛门成形术治疗;中、高位行骶会阴肛门成形术(Pena手术)、腹会阴肛门成形术，常规分三期手术治疗，首先于新生儿时期行乙状结肠或横结肠双腔造瘘术，解决排便问题;6个月后行腹骶会阴或后纵入路肛门成形术;待伤口愈合和扩肛3个月后再行关瘘手术。这样患儿常常要在1岁左右才能结束治疗，手术次数多，疗程长，创伤大，而且造瘘和直肠尿道(或阴道)瘘长期存在有可能导致泌尿、生殖系感染及高氯血症等并发症。

排便控制功能不良是中、高位肛门闭锁患儿术后最常见的并发症，研究显示肛门闭锁患儿术后的排便功能主要取决以下几方面因素［2］:①盆底肌和肛门外括约肌的发育情况;②直肠是否准确地位于横纹肌复合体的中心;③手术操作过程对肌肉的损伤程度。为此有学者提出经骶部和后纵入路来充分显露这些肌肉，进而准确地将直肠固定于肌肉的中心。然而这些手术同时也因为劈开肌肉，对其造成损伤，而且需要结肠造瘘做保驾，避免切口感染。尽管目前广泛采用的后纵入路肛门成形术已经大大地提高了手术效果［3］，但是对于高位肛门闭锁患儿仍有20%～50%术后发生污粪和大便失禁等并发症［4］。肛门成形术后便秘近年来被重视，让更多学者提出其与直肠蠕动力差［5］，肠神经元发育不良［6］和间质细胞发育不良等先天异常有关［7］，主张切除扩张肠管是治疗的有效方法［2，8～10］。

腹腔镜辅助下肛门成形术由Georgeson等［11］于2000年首次报道。本研究中我们采用腹腔镜辅助下I期肛门成形术治疗小儿中、高位肛门闭锁7例，疗效满意。笔者体会其有以下优点。①损伤小，患儿术后恢复快;②有利于处理直肠泌尿、生殖系瘘管，避免尿道(或阴道)损伤。③有利于从盆底侧准确地辨认横纹肌复合体纵肌漏斗的中心，利用腹腔镜的放大功能，可以从盆面观看到两侧耻骨尾骨肌肌腹的中心点，同时再配合电刺激进一步显示肌肉的收缩中心，指导直肠从盆底拖出的隧道准确地位于肌肉中心，减少了对周围肌肉的损伤，这可能是术后排便控制功能良好的一个重要原因。

［1］王慧贞，李正.肛门成形术后肛门功能评定标准的初步意见［J］.中华小儿外科杂志，1985，35(6):116-117.

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［9］Moss RL.The failed anoplasty:Successful outcome after reoperative anoplasty and sigmoid resection［J］.J Pediatr Surg，1998，33 (3):1145-1148.

［10］Georgeson KE，Inge TH，Albanese CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus-a new technique［J］.J Pediatr Surg，2000，35(5):927-931.