20例不典型葡萄胎超声检查结果分析

付宪伟，于国放

(1茌平县中医医院，山东茌平252100;2山东省立医院)

由于计划生育政策的实施和生育观念的改变，现在临床上典型的葡萄胎已明显减少，即使偶有发现其症状也不典型，临床诊断不易，常造成误诊、漏诊或延误诊断［1］。为探讨不典型葡萄胎的超声检查特点，本研究回顾性分析了2005年1月～2010年10月收治的20例不典型葡萄胎患者的二维超声检查资料和临床资料。现报告如下。

1 资料分析

本组患者年龄22～38岁、平均27岁。停经时间52～70 d，均伴有或多或少的阴道流血。尿妊娠试验均为阳性。血清β-HCG为28～2 302 IU/mL不等，平均131 IU/mL。所有病例超声检查使用仪器均为东芝SSD-660型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz，阴道探头频率6 MHz，常规经腹或阴道探查。首先于子宫内外认真寻找妊娠囊，未发现妊娠囊者着重观察记录子宫内膜厚度、内部回声、内膜与肌层之间以及内膜内部的血流分布情况;有无合并卵巢囊肿及囊肿大小和内部回声情况。宫内有妊娠囊者，观察有无胎芽及原始心管搏动。根据超声检查及血清β-HCG综合诊断及给予相应治疗，并将清宫者的超声检查及病理结果进行比较。

本组20例中，超声检查诊断为不典型葡萄胎者14例，6例误诊为过期流产。本组患者主要的超声特点为:①子宫内膜增厚、回声增强。12例子宫内膜明显增厚，厚度1.8～4.4 cm，形成高回声光团，内部回声疏松，仔细观察可见零星小囊肿，似子宫内膜增生。增厚的内膜占据整个宫体厚度的2/3以上，子宫肌层相对变薄，严重者内膜与肌层分界不清晰。②子宫腔内混合性光团。3例宫腔仅表现为混合性回声，前后径＞3 cm，其中液性区域或大或小，不规则分布，子宫肌层变薄;5例宫腔部分为混合性回声，部分出现含有呈蜂窝样小囊肿的类实性光团。③无血流信号。彩色多普勒显示子宫内膜与肌层间无明显血流或星点状血流信号。另外4例患者出现一侧卵巢单纯性囊肿，直径3～6 cm。其余病例均未出现卵巢单纯性或多房性囊肿。

3 讨论

葡萄胎是滋养细胞疾病中最常见的一种。其病理特点是滋养细胞不同程度增生，绒毛间质水肿，绒毛中血管消失。部分性葡萄胎除合并存在胚胎外，胎盘绒毛仅部分发生水泡状变，部分仍为正常胎盘组织，滋养细胞的增生程度较轻。完全性葡萄胎者患者宫腔内充满大小不等的水泡，其囊壁薄而透亮。声像图特点是子宫增大，大于停经周数，宫腔内未见妊娠囊及胎儿，取而代之为大小不等的囊泡样回声，呈蜂窝状改变。部分性葡萄胎除上述蜂窝状图像外，还能见到存活或死亡的胎芽回声。上述两种声像图多出现于停经2～3个月的患者。本研究20例患者停经52～70 d，此时绒毛水泡样变尚不明显，超声结果无明显的蜂窝状特点。停经较短者轻度而杂乱的绒毛水肿并灶性液体积聚，使得宫腔呈混合性回声。而随着妊娠继续，绒毛滋养细胞过度增生，使得超声观察到的所谓“子宫内膜”(实际为妊娠物)明显增厚，又由于绒毛间质水肿，形成许多极度微小水泡，造成“子宫内膜”回声增强，内部回声疏松，随着绒毛水肿逐渐加重，子宫腔内可出现大小不等呈筛孔样或蜂窝样囊性暗区。若经阴道超声观察则更为明显。此时患者多有不规则阴道流血，相应地由于过度增生的滋养细胞产生大量的HCG，血清中含量测值可明显地高于相应孕周的正常值，有时甚至成倍或几十倍的增高。HCG水平高于正常标准2倍以上，结合超声检查，可以确认超过90%的葡萄胎［2］。

临床上也经常遇到患者因月经周期不规律，即使停经8周，尿妊娠试验阳性仍未发现孕囊的情况。该类患者子宫内膜可不增厚或轻度增厚，一般不超过2.0 cm，内膜与肌层分界清晰，内膜回声不增强，内部回声均质;CDFI显示内膜与肌层间血流信号无增多。血清β-HCG一般＜1 500 mIU/mL，因此结合血清HCG多能除外葡萄胎的诊断。

子宫内膜增生者的临床表现及超声图像酷似葡萄胎，也有停经和不规则阴道流血，但患者尿妊娠试验阴性或血β-HCG正常，据此可排除葡萄胎的诊断。

不典型葡萄胎还需与过期流产所致的胎盘变性相鉴别。过期流产是子宫多小于停经周数，妊娠囊张力低，胚胎无胎心。患者胎盘内出现腔隙，但胎盘内囊性结构不如葡萄胎那样密集，血HCG定量低于相应孕周的正常值［3］。但即使这样，仍有少数过期流产患者其孕囊在很小时就停止生长，超声上无法鉴别是孕囊还是水泡样变的绒毛，HCG也虽升高但未超过正常标准的两倍，此时仅能通过组织学诊断得以确诊。

不典型葡萄胎的超声图像虽不典型，但超声的特征性图像决不能忽视。除了结合临床病史、血清β-HCG外，检查中必须认真仔细观察B超显示的特点，找出其内在的细微变化，另外可复诊进行动态观查［4］。本组1例共进行了3次超声检查。该患者系IVF-ET妊娠者，共移植2个胚胎。首次检查为停经8周，阴道流血1周，超声仅发现1个孕囊及混合性光团;随后每隔1周复查1次，HCG继续上升，宫腔内逐渐出现呈蜂窝样的类实性光团。据此笔者推测，混合性光团、含有蜂窝样小囊的类实性光团、呈蜂窝状改变的大小不等的囊泡样回声，可能是某些葡萄胎病例的“三部曲”。此外，随着助孕技术的推广，葡萄胎或正常胎儿和葡萄胎共存的情况已不罕见，应引起警惕。

超声检查是诊断葡萄胎最重要的方法之一。近年来，随着超声的普及和广泛应用，葡萄胎患者确诊时的孕周、清宫前血清HCG浓度、清宫后HCG恢复至正常所需时间等指标均较20世纪80年代显著降低［5］。中国葡萄胎发病率高于国外，虽然妊娠滋养细胞疾病数十年的流行病学调查以及全社会生育观念和计划生育等因素的影响已发生一系列变迁，葡萄胎的发生率明显下降，但由于中国人口众多，育龄妇女多，所以在早期异常妊娠中对葡萄胎及其恶变的防治仍应引起重视［6］。葡萄胎及时正确的诊断处理，对提高患者的生活质量有十分重要的意义［7］。若能及早诊断葡萄胎并清宫，势必将减少清宫次数和患者痛苦，清宫后HCG恢复正常所需时间大大缩短，由葡萄胎进展为侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的几率也将减小［8］。

［1］石一复，邵华江.仍应重视葡萄胎的有关研究［J］.国际生殖健康/计划生育杂志，2008，27(6):340-342.

［2］常才，戴晴，谢晓燕.妇产科超声学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2010:356.

［3］严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:255.

［4］钟丽瑶.不典型葡萄胎的超声诊断及误诊分析［J］.医学临床研究，2007，24(11):35-37.

［5］Kerkmeijer LG，Massuger LF.Earlier diagnosis and serum human chorionic gonadotropin regression in complete hydatidiform moles［J］.Obstet Gynecol，2009，113(4):326-331.

［6］周玖娟，董建党.葡萄胎的超声诊断与分析［J］.中华医学研究，2012，10(7):46.

［7］谢晴，周琦，雷小莹，等.妊娠滋养细胞疾病彩色多普勒超声诊断及疗效观察［J］.中国医学影像学杂志，2008，16(3):227-229.

［8］庄培论，彭寄立.超声医学问答［M］.北京:人民军医出版社，1991:266-267.