乙肝相关性肝病肝移植术后乙肝病毒存留和复制状况的研究现状

檀玉乐，牛玉坚，臧运金，冯丽娟

(中国人民武装警察部队总医院，北京100039)

乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝复发是移植物功能丧失和远期生存率下降的重要因素。乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝复发在未做预防性治疗的情况下可高达80%［1］，即使术后使用乙肝免疫球蛋白进行预防性治疗，5 a和10 a乙肝复发率也分别为24.2%和25.4%［2］。乙肝相关性肝病肝移植术后乙肝复发机制迄今尚不清楚，可能与术前HBV-DNA水平和术后存在于肝细胞内的HBV-DNA、乙肝共价闭合环状DNA(cccDNA)及肝外病毒库持续存在有关。

1 移植肝内HBV-DNA存在和复制

研究表明乙肝相关性肝病肝移植术后患者尽管血清中病毒学标志物阴性，但肝组织中仍能检测到HBV-DNA存在，特别是肝移植后早期，肝内HBVDNA检出率更高。Hussain等［3］随访乙肝相关性肝病肝移植患者25例，平均随访时间18个月(5～35个月)，患者术后均给予单用HBIG或联合拉米夫定或联合阿德福韦酯进行预防，共进行47次肝脏穿刺活检，采用实时PCR对这些活检标本进行检测，结果发现肝内总HBV-DNA检出率高达83%，cccDNA检出率为17%，其中无复发的23例患者中有6例肝活检标本总HBV-DNA和cccDNA检测阳性，总HBV-DNA阳性而cccDNA阴性者13例，两者均未检测到的仅有4例，另外2例乙肝复发的患者中，1例肝内检测到总HBV-DNA和cccDNA，1例检测到总HBV-DNA。进一步对这些结果分析发现，前6个月获得的肝活检标本总HBV-DNA检出率相对较高，故认为乙肝相关性肝病移植后早期HBV再感染率高。此结果被Roche等［2］证实，他们发现乙肝相关性肝病移植术后早期HBV再感染率占总感染率的90.6%，5 a 之后仅占3.1%。

对随访10 a的乙肝相关性肝病肝移植患者肝内HBV-DNA进行检测，结果发现术后无HBV复发的长期生存患者肝内HBV-DNA检出率明显低于术后早期的患者。Lenci等［4］对随访10 a的44例乙肝相关性肝病肝移植患者(其中11例合并HCV、15例合并HDV)术中和术后均给予HBIG预防，其中25例术后联合使用拉米夫定进行预防。用实时PCR对其活检标本进行检测，结果HBV血清标志物阴性的43例患者中，仅有2例肝内检测到HBVDNA，检出率不足5%。Roche等［2］对乙肝相关性肝病肝移植受者术后单用HBIG预防其乙肝复发，且维持抗体滴度在100 IU/L以上的，生存时间长达10 a的44例HBsAg阴性肝移植患者，用实时PCR对其中28例患者的血清、外周血单个核细胞(PBMC)和肝活检标本进行HBV-DNA检测，其余16例仅对血清标本进行检测，结果18例患者的血清标本中检测到HBV-DNA，其中1例患者肝活检标本检测到HBV-DNA，1例 PBMC中检测到 HBV-DNA，另外2例血清标本HBV-DNA阴性的患者，其中1例PBMC检测阳性，1例肝活检标本检测阳性。以上说明乙肝相关性肝病肝移植术后血清标志物阴性患者随着生存时间的延长，肝内HBV-DNA可能逐渐减少，术后再感染率可能随之降低，但患者体内低水平的HBV-DNA可能是长期存在的。这些结果都有力的支持了乙肝相关性肝病肝移植术后要长期使用HBIG和(或)核苷类似物进行预防性治疗。

2 PBMC中HBV存留和复制

大量研究者发现HBV并非专一嗜肝性，而具有泛嗜性。HBV除能感染肝脏外，尚可能感染PBMC、骨髓细胞［5］及淋巴母细胞系［6］。Ishak 等［7］对慢性HBV感染者进行检测，结果大部分患者PBMC中都检测到HBV-DNA。对急性乙型肝炎治愈患者的PBMC HBV-DNA检查发现，HBV-DNA能在这些患者的 PBMC 中持续存在 70 多个月［8］。Roche等［2］在随访10 a的44例HBsAg阴性肝移植患者中发现，2例患者的PBMC内检测到HBV-DNA存在，其中1例血标本 HBV-DNA阴性，1例血标本HBVDNA阳性。这说明乙肝相关性肝病患者PBMC中HBV-DNA可能是长期存在的。但至今尚未找到确切证据表明HBV在PBMC中能够复制。PBMC中的HBV-DNA来源尚不清楚，可能来源于两个方面:一方面可能是来自PBMC血清摄取病毒和(或)病毒黏附于细胞表面侵袭感染所致;另一种可能是来自造血干细胞，因PBMC由造血干细胞分化而来，PBMC中的HBV-DNA可能在造血干细胞向PBMC分化过程中已被病毒感染。尚需要进一步研究。

3 骨髓中HBV存留和复制

3.1 骨髓造血干细胞中HBV的存留和复制 最初对HBV阳性患者的骨髓细胞系研究发现，HBV能感染骨髓细胞［5］，体外研究进一步发现病毒不仅能感染骨髓细胞，并且能选择性感染不同型的骨髓细胞［9］，幼稚细胞与终末期分化的细胞相比，病毒更能选择性感染幼稚细胞［9］。Sing等［10］采用 HBV 和骨髓造血干细胞共培养，免疫电镜在细胞核检测到HBsAg和HBcAg的表达。Ilan等［11］对两例肝移植后的患者进行研究，发现两例患者骨髓造血干细胞中的HBV-DNA均为阳性，且1例患者出现了HBV的复发。Lai等［12］推测在造血干细胞水平已有HBV的感染，因此由造血干细胞分化而来的PBMC中持续存在HBV。但这些证据都不足以表明HBV能在骨髓造血干细胞内复制。

3.2 骨髓间充质干细胞(MSCs)中HBV的存留和复制 除了骨髓造血干细胞，MSCs也可能是HBV的储蓄场所。MSCs作为非造血组织干细胞，具有多向分化潜能，除参与构成支持造血的微环境，其在一定条件下还可以分化成肝细胞、成骨细胞、成软骨细胞、脂肪细胞和成肌细胞等［13］。2008 年 Rong等［14］在体外培养MSCs，以感染了HBV的血清处理BMSCs，结果在 BMSCs中发现 HBsAg、HBeAg和 HBVDNA。研究者将经HBV病毒处理过的BMSCs静脉注射进急性心肌梗死和急性肾缺血的小鼠模型，发现在缺血部位周围的血管内皮组织存在HBV-DNA和抗原成分，但从未测得cccDNA。因此推测BMSCs可能是HBV的一个贮蓄场所和运输工具。其他肝外组织器官存在的HBV可能是通过BMSCs转运而来。2008年Hu等［15］诱导MSCs向肝细胞分化的过程中加入HBV感染的血清，在分化的肝细胞中发现了HBsAg的存在，认为HBV可以在BMSCs内转录，表达抗原，建立感染状态。以上这些实验都是体外实验，离开了人体的内环境，这种实验难免有局限性。并且以上实验在BMSCs都未发现HBV复制的直接证据，因此得出HBV可以在BMSCs中复制的结论还为时尚早。

4 其他器官中HBV的存在和复制

HBV具有泛嗜性，除在上述的器官和组织存在外，尚可能存在于以下众多器官。1981年Shimoda等［16］在对30例生前血清HBsAg阳性的尸检病例中发现胰腺HBsAg阳性18例、HBcAg阳性6例，而肝脏HBsAg阳性19例、HBcAg阳性7例，其中有2例肝脏HBsAg阴性而胰腺HBsAg阳性，研究者认为这种差异是由于取样误差所致。Yoffe等［17］对2例死于暴发性肝炎和1例死于并发症、急性肝炎恢复期的患者进行尸检，发现肝和肝外组织，如淋巴结、脾、肾、胰、性腺、肾上腺组织HBV-DNA阳性。以上对于HBV肝外存在情况的研究主要来源于尸检结果，缺乏连续的动态监测。肝外器官检测HBV-DNA存在的机制尚不清楚。Rong等［14］研究认为心、肺、肝、肾等内的HBV-DNA是由MSCs修复这些器官过程中转染而来的。同时也没有证据表明HBV能在这些器官中复制。

5 结语

乙肝相关性肝病移植术后肝外病毒库是长期存在的。HBV-DNA不仅在PBMC、骨髓造血干细胞、MSCs及其他肝外器官中检测到，而且在特定移植患者移植肝内也能检测到。但尚无足够证据表明HBV能在肝以外其他的组织中复制。以上这些研究为乙肝相关性肝病肝移植术后乙肝复发及预防提供了新的思路，肝外周器官是否支持HBV-DNA的复制尚需进一步研究，尤其是骨髓造血干细胞和MSCs，如果能在这些细胞中复制并传代，那必将为肝移植术后乙肝问题的处理带来更大的挑战。

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