陀螺刀治疗胰腺癌的疗效观察

韩文峰，郑亚珍，陈艳蕊，李献亮，张洪涛，安树章

(1河北省第七人民医院，河北定州073000;2河北省儿童医院)

胰腺癌是较常见的消化系统恶性肿瘤，胰腺癌的初期症状与其他消化道疾病的症状难以鉴别，在十大常见肿瘤中居第十位［1］。胰腺癌的发病率和病死率不但在发达国家，而且在发展中国家都有明显增高趋势，但由于胰腺的解剖部位比较深在，其早期诊断仍然比较困难，如何提高治疗效果成为当前的一个重要课题。近年来，随着放疗设备及放疗技术的提高，立体定向适形放疗技术(SRT)越来越广泛的应用到体部肿瘤治疗中。SRT能使靶区定位更精确，照射更准确，不但能有效提高肿瘤组织的照射剂量，而且能有效保护正常组织和器官。2009年1月～2010年11月我院使用陀螺刀治疗胰腺癌58例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院收治胰腺癌患者58例，男39例、女19例，年龄45～82岁、中位年龄61岁;12例经手术或穿刺活检病理证实，其余46例经临床症状、体征、影像学检查及肿瘤标志物诊断;肿瘤最大径9.2 cm ×7.3 cm，最小径 3.2 cm ×2.1 cm;全组患者KPS评分70～90分、中位评分80分。45例有明显上腹部及腰背部疼痛，黄疸患者45例，CA125及CA199均有不同程度升高，血清总胆红素水平65～158 μmol/L。胰头癌46例，胰体癌4例，胰尾癌8例。

1.2 治疗方法及计划 采用陀螺刀定位计划系统，全部患者在定位时均口服浓度为3%泛影葡胺约350 mL，患者仰卧于带三维坐标系统的立体定位体架中，体架内置真空垫体模固定，患者仰卧位，双手交叉上举抱肘置于额头，CT定位前禁食4～6 h，扫描时高压注射器快速静脉注射碘海醇约100 mL，64排螺旋CT扫描，层厚为3 mm，扫描完成后将图像传输至三维治疗计划系统，由医师勾画肿瘤靶区(GTV)及危及器官靶区，计划靶区(PTV)为GTV前后左右均匀外扩0.5 cm，物理师在TPS系统制定治疗计划，以50% ～60%剂量线包裹靶区，全组周边处方剂量3 500～4 200 cGy，中位处方剂量3 800 cGy，350 cGy/次，5 次/周，模拟后进行治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判断 按照WHO实体肿瘤疗效评价标准评定［2］，分为完全缓解:所有病灶消失，维持4周以上;部分缓解:肿瘤消退＞50%，维持至少4周以上;稳定:肿瘤消退＜50%或增大＜25%;进展:肿瘤增大≥25%或出现新病灶。根据上腹部平扫及增强CT评价疗效。放疗结束后每3个月复查1次，自陀螺刀放疗结束后开始计算随访并计算生存期、局部控制率、1 a生存率，并分析治疗失败原因。

1.3.2 临床获益率 评价标准［3］:主要指标为疼痛和KPS评分，次要指标为体质量增加。阳性:两个主要指标均为阳性，则判断为阳性;两个主要指标任何一个为阳性且另一个稳定，判断为阳性;两个主要指标均为稳定，而体质量有大于或等于7%的增加，亦判断为阳性。阴性:两个主要指标均恶化或均稳定，而体质量稳定或恶化。阳性表示临床获益，阴性表示不能从治疗中获益。

1.4 毒副作用 毒副作用主要包括上消化道、血液学毒性以及肝损伤，评价标准根据Cox等［4］1995年提出的RTOG/EORTC放射损伤分级标准进行评价。将放疗开始第1天到第90 d发生的放射性损伤定义为急性放射损伤，分0～4个等级;将放疗开始90 d后发生的放射损伤定义为晚期放射损伤，分0～5个等级。

1.5 随访 随访自陀螺刀治疗开始之日起计算，末次随访时间为2011年12月，通过电话和患者定期复诊的方式进行随访，本组病例随访时间3～35个月、中位随访时间18个月，随访率为100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理，Kaplan-Meier方法计算肿瘤局部控制率、总生存率。

2 结果

2.1 靶区及危及器官照射剂量 本组患者GTV体积为(268.64 ±45.38)cm3、GTV 95% 体积剂量是(4 528.76 ±217.35)cGy，GTV 100%体积受照剂量为(4 493.23 ±198.25)cGy;PTV 95%体积受照剂量是(4 436.47 ±216.49)cGy，PTV 100%体积照射剂量是(4 329.18 ±213.25)cGy;肝的受照剂量是(1 135.29±126.46)cGy，双 肾 受 照 剂 量 是 (1 023.35 ±125.86)cGy。

2.2 患者近期疗效及控制情况 治疗结束后3个月复查上腹部CT，进行疗效评价，58例患者中完全缓解10例(17.24%)，部分缓解 21 例(36.21%)，稳定20 例(34.48%)例，进展 7 例(12.07%)，总有效率为53.45%。1 a局部控制率为36.21%，1 a总生存率为62.07%。

2.3 临床获益率 58例患者中35例完全停用镇痛剂，13例止痛药物用量减少50%，疼痛缓解率82.76%;KPS评分上升 20分以上者 10例(17.24%);体质量上升者15例(25.86%);全组患者临床获益率为79.31%。

2.4 毒副作用 急性上消化道反应0级8例(13.79%)，1 级 47 例 (81.03%)，2 级 2 例(3.45%)，3 级0 例，4 级1 例(1.72%)。晚期消化道反应0 级 51 例(87.93%)，1 级 5 例(8.62%)，2级2例(3.45%)，无3级以上发生。急性血液学毒性0级41例(70.69%)，1 级15 例(25.86%)，2 级2例(3.45%)，无3、4级发生，无明显晚期血液学毒性。晚期肝损伤0级48例(82.75%)，1级6例(10.34%)，2 级3 例(5.17%)，3 级1 例(1.72%)，无4级以上发生。

2.5 死亡原因分析 截止随访日患者共死亡25例，其中局部复发4例(16%)，出血2例(8%)，远处转移14例(56%)，死于其他疾病5例(20%)。

3 讨论

胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，男女发病率相似，胰腺位于腹膜后，因位置深在，胰腺癌早期往往无明显症状，或仅有上腹不适、隐痛等不典型症状而延误诊治，加之缺乏简单、有效的早期诊断方法，待出现黄疸、腹痛、消瘦的症状已属中晚期。胰腺癌的临床特点为病程短、进展快、病死率高，中位生存期仅6个月左右。目前手术仍然是惟一可能治愈胰腺癌的手段［5］。虽然手术治疗胰腺癌效果相对较好，但80%～90%以上胰腺癌就诊时已无法手术切除，失去手术机会。胰腺癌对化疗药物不甚敏感，5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等不少化疗药物的近期有效率均在10%以下，随着吉西他滨在胰腺癌治疗中的广泛应用，胰腺癌的内科治疗取得了一定进步。美国NCCN临床指南和欧洲肿瘤学协会临床指南均把吉西他滨1 000 mg/m2静点30 min，每周1次，连续3次，然后休息1周的治疗方案，作为局部晚期及转移性胰腺癌的一线化疗，但治疗效果仍不理想［6］。

放疗是绝大多数胰腺癌患者的主要治疗选择，胰腺癌放疗主要适用于局部晚期胰腺癌，胰腺癌术后肿瘤切缘不净或肿瘤残余者和晚期胰腺癌的镇痛治疗。但是，胰腺癌属于放疗不敏感肿瘤，而胰腺的邻近器官如十二指肠、胃、肝等的放射耐受性差，传统放疗对这些器官的毒副作用较大，由放疗引起的胃肠道反应及潜在大出血危险极大制约了病灶剂量的提高，降低了治疗效果。因此，如何提高肿瘤致死杀伤剂量并很好地保护周围正常组织就成为放疗探求的方向之一，陀螺刀放疗就是这样一种精确放疗技术。

陀螺刀是由我国自行研发的立体定向精确放疗设备，陀螺刀集成了立体定向弹子填充适形调强放疗及影像引导放疗等先进技术，是目前世界上新一代精确放疗设备。它借鉴航天陀螺仪的技术原理，将放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺结构上，创造性的实现了动、静结合的“三次聚焦”，可以更加优化治疗计划，使病灶剂量更高，正常组织受辐照剂量更小，高剂量射线直接杀死和控制肿瘤细胞，因此可以最大程度的杀灭肿瘤，并保护周围正常组织，获得好的疗效。本研究结果与以往大宗文献报道相比，总有效率、局部控制率、总生存率及临床获益率均有不同程度提高。

胰腺癌的放疗均会引起不同程度的消化道反应、肝损伤及血液学毒性。常规远距离照射是胰腺癌放疗的主要形式，但普通放疗往往造成较重的恶心、呕吐、腹泻等急性消化道反应，后期并发症有假囊肿形成、消化道出血、小肠梗阻等，使部分患者无法耐受毒副作用终止治疗。本组患者结果表明陀螺刀治疗胰腺癌毒副作用较轻，患者耐受性好，均能顺利完成治疗。

本组患者随访发现远处转移成为死亡的主要原因，局部复发是次要原因，造成这种情况可能是陀螺刀独特三次聚焦技术提高了病灶区域的剂量，在2周较短时间，给予肿瘤组织的较大的蓄积杀伤作用，降低了肿瘤局部复发的风险。同时放疗后1个月内多数患者联合化疗，杀灭了亚临床病灶，降低了患者的局部复发率。

本研究表明，陀螺刀放疗对胰腺癌具有疗效肯定、毒副作用低、治疗周期短、患者耐受性好特点，有较高的症状缓解率和局部控制作用，可提高患者的生活质量，值得推广应用，但其远期疗效有待进一步观察。

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