腹膜透析患者容量负荷的评估与控制

王 涵 综述 俞雨生 审校

近十年来心血管并发症已成为腹膜透析(PD)患者退出治疗的主要原因之一，据本中心统计，退出PD的患者中约40%因心血管并发症。究其原因，与PD治疗所引发的高容量负荷有关，后者可引起高血压、严重心肌病变及突发充血性心力衰竭等心血管并发症［1］，此外，PD所致营养不良、微炎症状态也在此过程中发挥重要作用［2］，但其病理生理机制尚不明确。本文就PD患者高容量负荷相关的病理生理机制、容量状态的判定方法及控制容量负荷的有效措施作一简述，以提高临床对于此问题的认识。

容量负荷与心血管并发症

既往研究认为PD治疗虽无动静脉造瘘所致的体循环压力增高，然体内容量变化缓慢持续进行，因而较血液透析(HD)对患者的血流动力学影响小，对心血管系统具有保护作用，因此，既往将存在心血管疾病作为PD治疗的指征。但随着患者生存时间延长，残余肾小球滤过率(rGFR)下降，PD患者心血管并发症越来越突出。大量研究表明容量超负荷与高血压、充血性心力衰竭及动脉硬化等心血管疾病的发生密切相关，从而导致患者高死亡率［3－5］。本中心的统计资料显示，行PD治疗1年后的心胸比较透析前增加(未发表资料)，这也证实PD对于心血管系统具有不良影响，同时临床也观察到因心血管并发症而退出治疗的PD患者，改行HD治疗后，由于容量负荷减轻，血压下降。

容量超负荷是引起终末期肾病(ESRD)患者出现高血压最基本的病理生理机制，当rGFR下降、丧失和腹膜超滤作用下降时，体内容量负荷增加，不仅导致心脏前负荷增加及心输出量增加，直接引起收缩压的升高，且过高的容量负荷增加了静脉回心血量，加重右心室的负荷，使舒张压升高。正常人出现容量负荷过重时，可通过血管舒张使后负荷减轻，而ESRD患者体内尿毒症毒素导致内皮细胞功能失常，血管中层钙化致使血管硬化［6］、弹性减退，舒张功能下降，无法正常调节血压使之维持正常。另外PD患者出现顽固高血压也与钠盐正平衡［7］、血液高渗透浓度等因素相关。

持续性容量超负荷及高血压，进一步导致左室结构及功能改变，心肌细胞间质区增宽，心肌细胞周围出现大量间质细胞浸润及纤维细胞增生。从而使PD患者出现左心室肥厚(LVH)，是透析患者死亡的主要原因。Wang等［8］对158例非糖尿病患者进行前瞻性研究发现，rGFR状态与LVH严重程度密切相关，提示保护残余肾功能(RRF)可降低LVH的发生率和患者死亡率。同时本中心进行回顾性分析也发现，RRF每下降2 ml/min，室间隔和左室后壁厚度均增加，且室间隔厚度与RRF呈负相关，说明RRF对PD患者心血管并发症有重要影响［9］。

近年研究发现容量负荷与动脉硬化有关。长期高血压除了导致血管中层钙化外，还可引起全身小动脉病变，如小动脉中层平滑肌细胞增生和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，使大、中动脉的顺应性降低，动脉僵硬度增加。目前脉搏波速度(PWV)是评价大动脉僵硬度的“金指标”，唐利军等［10］通过研究PD患者细胞外液(ECW)与总体水(TBW)比率(E/T)与PWV关系发现，两者正相关;回归分析显示E/T是PWV增加的独立危险因素，提示容量负荷可能是通过加重动脉硬化程度增加心血管疾病发生率及死亡率。Demirci等［11］通过控制容量负荷和血压发现动脉硬化的发生率减少。进一步探寻其发生机制，有学者认为PD患者容量超负荷与内皮功能障碍密切相关［12］，身高标化的ECW较高的患者血管内皮功能较差，这也提示容量超负荷可能通过此过程来增加心血管疾病的发生率和死亡率。

容量负荷与营养不良－炎症－动脉粥样硬化(MIA)综合征

近年来发现容量超负荷与MIA综合征相互［13］，使PD患者的死亡率升高，但其病理生理改变尚不明确。PD患者容量负荷与营养状况密切相关。血清白蛋白(Alb)是评价PD患者营养状况的重要指标，也代表体内蛋白质能量代谢水平，同时影响容量状态。Cheng等［14］研究表明Alb与ECW呈负相关，且E/T和营养指标(如Alb、饮食蛋白摄入量、握力水平)也存在相关性，因此推测容量超负荷可能是低蛋白血症患者死亡率增加的中间环节。另一项前瞻性的研究进一步证实了这个结论，研究者通过降低PD患者的干体重从而降低ECW水平，观察入组患者营养及及容量状况变化，得到Alb升高、血压控制稳定的结果［15］。由此可见控制容量负荷后PD患者营养状态有所改善。关于容量超负荷导致营养不良的机制尚不明确，目前认为PD患者体内容量负荷过重作为一种炎症刺激导致Alb降低、营养不良发生，但尚未证实。

微炎症因子在动脉粥样硬化形成、发展过程中起重要作用，且对预测心血管事件发生率及死亡率有重要意义。微炎症状态与PD患者RRF、腹膜转运功能相关［16］，也与容量负荷密切相关，且两者相互作用、相互影响。研究表明炎症因子与ECW相关［17］，容量超负荷患者的微炎症状态发生率明显高于容量正常者。探寻其原因可能为容量负荷过重增加激活促炎因子，使肿瘤坏死因子(TNF－α)等炎症因子释放增加，引起炎症反应。另一方面，Kim等［18］研究发现微炎症状态导致腹膜渗透性增加，腹腔中葡萄糖透析液的溶质浓度梯度小，水分清除不足，而且持续微炎症刺激下，腹膜间皮细胞损害，造成腹膜功能减退，从而造成容量负荷过重。

容量负荷与RRF

目前很多研究证实RRF在PD起着重要作用。不仅能有效清除小分子物质和毒素、维持机体水、盐平衡，还可防止血管钙化、心脏肥大等，因此RRF的丧失增加心血管并发症发生率和PD患者死亡率。

RRF与PD患者容量状态密切相关，本中心在研究RRF对心血管系统影响时发现，RRF与心胸比负相关(R=－0.14)［9］。一项前瞻性的研究表明RRF不仅与LVH呈负相关，与ECW之间亦呈明显负相关［19］，其机制可能与RRF维持水、盐平衡，及影响血管内皮功能有关。因此保护RRF有利于容量负荷的控制，改善预后。长期容量超负荷，亦会加速RRF的下降［20］，因此两者相互影响，均与PD患者预后密切相关。

PD患者容量状态的评估

容量状态与多种PD并发症密切相关，且直接影响患者预后，因此，临床准确判断PD患者容量负荷尤为重要。

临床表现 水肿、严重高血压、肺部啰音、体重增加等都是容量负荷过重的临床征象。

体重及体质量指数(BMI)是判断容量状况的重要指标。PD患者在透析治疗初期首先确定目标体重，即在血压、心脏容量正常时、无水肿时的体重。每天监测体重，对照目标体重，判断体内容量变化。目前研究认为超重肥胖的PD患者心血管并发症的死亡率明显高于正常体重者，本中心研究也发现心胸比与BMI呈正相关，且存在统计学意义(未发表资料)，其原因可能与 RRF下降速率有关，Twardowski等［21］在对PD患者预后的长期观察研究中发现BMI＞25 kg/m2的患者治疗时间较BMI正常者短，且RRF的下降速率快。

血压是反映体内容量负荷状态最重要的信号，当患者血压进行性升高，尤其是伴有体重增长时，结合临床表现提示体内容量负荷过重，需要及时干预，如限制水、盐摄入，应用高渗透析液等。同时脉压是心血管疾病预后的独立预测因子，脉压增加标志着动脉硬化加重，其与容量负荷相关，可间接反映体内容量状态。

对一些无症状和体征的容量超负荷患者，可定期行X片观察心胸比;心脏超声检查，心影增大提示容量过多。本中心对123例PD患者进行容量负荷的前瞻性研究，采用心胸比、心超的评估容量负荷方法，发现心胸比、左室壁厚度、室间隔厚度在PD治疗中均有变化，可作为评价容量状态的指标(未发表资料)。但心胸比、心超对早期容量负荷的判断仍存在局限性，需寻找更为特异的实验室指标评估早期出现的容量改变。

生物电阻抗(BIA) 根据临床症状判断PD患者容量超负荷具有一定的局限性和滞后性，因此需要更准确且特异的实验室检查。近年来BIA被应用于透析患者容量负荷的判定［22］，也是目前判断容量负荷最敏感的指标。BIA根据电流频率的不同可分为单频和多频生物阻抗分析法，BIA通过分析不同组织及细胞的生物阻抗判断体内的容量状态，敏感且无创，有很好的应用前景。

BIA是根据不同的频率下，人体细胞内外液及细胞膜的电阻、电容不同的原理来检测人体内的组成成分。人体生物电阻率的变化主要是由组织ECW变化引起，如果体液负荷过多，则ECW含量高，这时人体生物电阻率就减少。反之，如果体液负荷减少，则组织ECW含量少，人体生物电阻率增大。其主要检测方法为采用整体腕－踝法对PD患者进行体内成分测定。检测患者的ECW、细胞内液(ICW)、TBW、ECW/ICW(E/I)及 E/T，从而评估 PD患者容量［23］及营养状况。

BIA监测ECW有助指导HD患者调整干体重，确定合适的超滤量，预防透析中低血压和控制高血压。王玲等［24］研究表明E/T可作为PD患者容量负荷指标，并可反映透析患者早期容量负荷改变。利用BIA对开始PD治疗6月内的患者进行细胞内外液变化的连续性监测结果显示，大多数患者体内水负荷是渐进性增多的，表现为体重渐进性增高，ICW、ECW、TBW及标化后的ECW渐进性增多，提示PD治疗早期需重视容量负荷增加的问题，也证实BIA可评估容量失衡早期患者的容量状态。

BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，对于横断面小的四肢敏感性高于躯干。水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏差，不准确。

心钠肽(ANP)和脑钠肽(BNP)ANP和BNP是一种具有利钠利尿、舒血管作用的肽类激素。在PD患者容量超负荷时LVH、心房扩张，导致心室肌、心房肌细胞合成及分泌的ANP和BNP增加。两者是判断ESRD患者死亡率的重要指标，BNP升高的PD患者，其死亡率是BNP正常患者的8倍。

N端 B型脑钠肽(NT－probrain natriuretic peptide，NT－proBNP)是BNP激素原分裂后无活性的N－末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，更能反映BNP通路的激活，NT－proBNP已作为检测用于充血性心力衰竭的指标［25］。PD患者随PD时间的延长，容量负荷增加，左室壁牵拉和左室心肌增生均会促进 NT－proBNP的分泌增多。Wang等［26］发现 PD 患者血清中NT－proBNP水平超过正常人群的10倍，且其与rGFR、充血性心力衰竭、心血管死亡率相关，BT－proBNP是提示PD患者LVH和左室功能的独立预测指标。

下腔静脉内径 下腔静脉内径也可作为判断透析患者体内容量状态的方法。下腔静脉是依从性较好的血管之一，其内径随血容量的变化而变化，与右心房压力相关。透析前后下腔静脉内径变化与血压高、心胸比有关。但这种判断容量负荷的方法准确性差，需持续动态观察，才有助提高诊断的准确性。

高容量负荷的防治

持续的高容量状态导致心血管事件、营养不良等并发症，是PD退出治疗的主要原因。而容量负荷不足则导致RRF迅速下降，不利于控制容量负荷，因此对于临床上已出现的高容量负荷及尚无临床表现的容量失衡早期应给予及时、合理地干预，保持最佳容量负荷，避免容量高负荷及容量不足，改善PD患者预后、降低死亡率。

选择合理的透析模式 根据患者腹膜平衡实验结果判断留腹时间、透析模式，同时根据体表面积计算患者透析剂量，从而选择最佳透析模式。此外在临床工作中发现，持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者心功能不全的发生率较日间非卧床腹膜透析(DAPD)患者高，为此，我们进行了前瞻性、随机对照研究发现，CAPD患者容量负荷、心力衰竭事件发生率及rGFR下降速率均高于DAPD患者，将这部分患者改为DAPD模式后，症状缓解，因此透析模式不同，对容量负荷影响不同，而DAPD较CAPD保护心血管系统的作用更佳(未发表资料)。

保护RRF RRF对于容量控制的作用是PD本身所无法替代的。大多数患者在PD 3～5年后基本丧失RRF，研究表明RRF下降速度与原发病、透析模式［27］及血流动力学［28］等因素有关。因此 PD过程中除注意要保持容量状态稳定外，应避免过度脱水引起血压的骤变。具体措施包括积极治疗原发病、使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、控制高血压、防治腹膜炎及避免肾毒性药物等。

适当限制水、钠摄入 限制水盐的摄入是减轻PD患者容量超载简单而有效的措施，尤其是对合并高血压及其他容量负荷过重体征时。经严格限盐的PD患者，体重与血压均明显下降。透析初期尚有RRF者，血压正常时，钠盐摄入＜6～7 g/d。RRF下降、透析时间超过1年、高腹膜转运和自动腹膜透析(APD)患者钠盐摄入应＜3 g/d，并注意保持血钠的稳定。

保护腹膜功能 定期检测腹膜转运功能，根据患者腹膜转运的不同类型，调整PD处方，保持合适的超滤量。高糖透析液或葡聚糖透析液虽可增加超滤量，减轻水钠潴留，但可能损害腹膜的超滤功能，因此，不提倡长期和反复使用，并应避免腹膜炎等影响腹膜功能的并发症。

特殊透析液

低钠透析液 钠盐及水分的清除与PD患者容量负荷密切相关，常规PD液中含钠132 mmol/L，而钠盐的清除主要通过弥散作用，因此对钠盐的清除率较少。当应用高浓度透析液时，增加了水分及绝对钠盐的清除，但由于腹膜水通道，早期高渗透析液中钠浓度降低，钠相对清除率降低［29］。这些常规透析液存在的问题，可以通过应用低钠透析液改善。Davies等［30］的一项多中心、前瞻性研究观察低钠透析液对于血压、容量的作用结果显示，低钠透析液能够更好的控制血压，保持超滤量、维持容量负荷的稳定。

多聚糖透析液 多聚糖是是由谷物淀粉水解而获得的不同长度碳链的寡糖聚合物，分子量为20 000 Da。与葡萄糖不同的是多聚糖分子量大，腹膜对其不通透，吸收率低，可通过较低的胶体渗透压产生稳定持久(8～12h)的超滤功能即在超滤功能衰竭及腹膜炎时仍能维持有效的超滤作用。且其形成的糖基化终末产物少，较葡萄糖透析液生物相容性好，因此有利于维持良好的容量负荷。

小结:容量失衡是导致PD患者高血压、充血性心力衰竭及营养不良等并发症的重要原因，影响预后及增加死亡率，故应充分重视PD患者容量负荷。目前通过心胸比、心脏彩超、BIA、ANP、BNP等实验室检查，可有效预测PD患者容量状态。在容量失衡早期给予积极干预，如限制水、钠摄入，保护RRF等措施可在一定程度上预防容量超负荷的发生，降低心血管事件发生率及死亡率。

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