CAG方案治疗老年初治急性髓性细胞白血病疗效观察

杨晓煜，王 琰，刘乃嘉

(1郑州大学第五附属医院，郑州 450052;2郑州大学)

2004年1月～2009年1月，本研究对32例老年初治急性髓性白血病(AML)患者分别采用CAG预激方案与常规方案进行治疗，并比较疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 32例AML患者均符合AML的诊断标准［1］，均为初治。其中男20例，女12例，年龄60～72岁，平均64岁。随机分为CAG预激方案治疗组(治疗组)和常规化疗组(对照组)各16例。治疗组中WBC＜4.0×109/L者9例，Hb＜100 g/L者15例，PLT＜100×109/L者14例，治疗前骨髓增生减低3例;对照组中WBC＜4.0×109/L者6例，Hb＜100 g/L者15例，PLT＜100×109/L者13例，治疗前骨髓增生减低2例。所有患者经心电图、B超、X线及生化检查，排除严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能异常。

1.2 治疗方法 CAG预激方案:粒细胞集落刺激因子(G-CSF)200 μg/(m2·d)皮下注射，第 1 ～14天;阿糖胞苷(Ara-C)10 mg/m2皮下注射，1次/12 h，第l～14天;阿克拉霉素(ACR)10 mg/d静滴，第1～4天。当 WBC＞20×109/L时，暂时不用 GCSF，待降至1.0×109/L后再用。间歇14 d进行第2个疗程，2个疗程后骨髓白血病细胞比例下降＜50%者视为无效。对照组方案:①柔红霉素(DNR)+Ara-C方案(DA方案):DNR 45 mg/(m2·d)静滴，第1～3天;Ara-C 100 mg/(m2·d)静注，1次/12 h，第1～7天。②高三尖杉酯碱(HHT)+Ara-C方案(HA方案):HHT 2 mg/(m2·d)静滴，第1～7天;Ara-C 100 mg/(m2·d)，1 次/12 h，第1～7 天。两组均诱导缓解后序贯给予HA、TA、DA、MA、AA、去甲氧柔红霉素(IDA)等方案进行巩固强化治疗。化疗期间严格无菌操作;保持口腔卫生;加强营养支持，维持水电解质酸碱平衡;在骨髓抑制期，如Hb＜80 g/L或PLT＜20×109/L，给予成分输血;积极处理各系统并发症。

1.3 观察指标及疗效评价 治疗前后定期检测肝、肾、心、肺功能，严密观察胃肠道反应、体温、皮肤黏膜、脱发和感染情况等。所有病例在疗程中隔日检查血常规，疗程结束后12 d予以骨髓形态学检查。按照《血液病诊断和疗效标准》［1］评价疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)及未缓解(NR)，以CR和PR计为有效。不良反应按照WHO抗癌药物毒性(0～Ⅳ级)分级标准进行评定［1］。

1.4 预后分析 采集骨髓按常规方法制备染色体标本，R显带。根据《国际人类细胞遗传学国际命名(ISCN)》进行核型分析，参考美国西南肿瘤协作组(SWOG)标准［2］，分为预后良好、中等、差。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件。数据比较采用χ2检验、t检验，无病生存率(DFS)采用频数表法计算。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组16例中CR 9例，PR 4例，NR 3例，总有效率为81.3%，无治疗相关死亡病例;对照组分别为4、4、8例和50.0%、2例;两组总有效率及治疗相关死亡数比较，P均＜0.05。治疗组预后良好者5例，其中CR 4例，3年DFS为3例，均高于对照组的2、2例(P均＜0.05);治疗组预后中等者8例，其中CR 4例，3年DFS为2例，对照组预后中等者7例，其中CR 2例，3年DFS为2例，两组CR比较，P＜0.05;两组预后差者均为3例，其中治疗组CR 1例，3年DFS为0例，对照组CR和3年DFS均为0例。治疗组仅1例出现心脏毒性反应，对照组有5例;对照组合并感染15例，ANC＜0.5×109/L共13例，持续时间为(14.0±6.7)d，PLT ＜20×109/L 共14例，持续时间为(15.0±6.2)d，治疗组分别为11例、9 例、(7.0 ±2.1)d、10 例、(9.0 ±2.8)d，两组相比，P均 ＜0.01。

3 讨论

目前对于老年AML治疗的最佳方案尚无一致意见，DA、HA、TA等方案仍是常用于AML诱导缓解的方案。老年白血病患者中有相当一部分存在骨髓增生减低，耐药率较高，常规化疗疗效差，缓解率低［3］。Yamada等采用CAG方案治疗难治、复发性AML，获得了83%的 CR 率［4］，为老年 AML提供了新的治疗方案［5］。国内学者对16例难治复发性AML用CAG方案治疗，CR率为37.5%，总有效率81.3%［6］。本研究治疗组采用CAG预激方案，疗效较好，CR率达到56.2%，总有效率达到81.3%，明显优于常规化疗的对照组的25.0%、50.0%。

在化疗不良反应方面，32例老年患者共并发感染26例，占81.2%，显示老年白血病高感染发生率的临床特点。这与老年人器官功能衰退及骨髓再生能力低下，对体内药物分布、代谢、清除能力下降有关，表明强烈化疗或常规化疗方案治疗老年AML总体疗效差。与常规化疗方案相比，CAG方案的特点是用G-CSF能将G0期白血病细胞动员至S期，并有效增加作用于S期特异性药物Ara-C的促白血病细胞凋亡作用及分化作用;ACR易穿过细胞膜，进入细胞并维持较高浓度，对于多药耐药的细胞有效，同时应用 G-CSF也可提高其治疗作用［7～9］;而且，G-CSF可加速化疗后中性粒细胞的恢复，缩短粒缺期，减少严重感染的发生。本研究中治疗组并发感染11例，中性粒细胞缺乏、血小板减少发生情况及持续时间多为Ⅰ～Ⅱ级，对照组分别为15例、Ⅲ～Ⅳ级。表明CAG预激方案不良反应较常规化疗轻。

本研究对老年AML患者的染色体核型分组与预后因素进行了分析，结果表明有不利核型是预后不良的重要因素。本研究结果显示，核型分组好的患者均有较高的CR及3年DFS率，且治疗组明显优于对照组。两组患者中核型分组差者均无3年DFS者。两种治疗方案3年DFS与病例数较少相关，统计学意义仍需探讨。

总之，本研究发现CAG预激方案治疗老年初治AML患者与传统常规化疗相比，可明显提高治疗的完全缓解率及总有效率，减少了粒细胞缺乏恢复时间及合并感染率，增加了幼稚细胞对化疗药物的敏感性，具有化疗有效率高、强度温和、敏感性好、不良反应小的特点，可减少早期化疗相关死亡率，提高患者的生存率。因此，对于G-CSF敏感、低增生性及骨髓增生异常综合征转化而来的老年AML或不能耐受强烈常规化疗者，推荐使用CAG预激方案。

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