内镜逆行胰胆管造影术及括约肌切开术在腹腔镜胆囊切除手术前后的应用

卜迟文,杨全德,刘景宏

(江苏省灌云县人民医院,江苏连云港,222200)

腹腔镜胆囊切除术(LC)技术的成熟,使胆囊切除的手术效果明显优于传统的开腹术式。而胆囊结石并发胆总管结石在临床上比较常见,胆囊切除术后胆总管残留结石的发生率也相当高[1],胆道术后患者胆总管结石亦容易重新形成。因此胆总管结石的处理已经成为胆囊切除术,尤其是LC时的一个棘手的问题[2]。目前国内多采用开腹手术,而国外多采用实行LC的同时行胆总管切开取石术[3]或LC术前术后联合内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和内镜下括约肌切开术(EST)清除胆总管结石[4-5]。本研究中,作者2008年1月～2010年6月采用ERCP及EST结合LC诊治患者68例,取得了满意的效果。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 68例,LC术前 54例,男 23例,女31例。年龄26～68岁,平均(45.5±6.3)岁。确诊胆囊结石的基础上,具有以下指征:①近期(3～6个月)有黄疸或胰腺炎病史(21例);②总胆红素升高(48例);③B型超声提示:胆总管结石(40例)或胆总管直径≥1.0 cm(35例);④APK升高(50例)。以上4项指标有1项符合者,则行ERCP;LC术后患者 14例,男 6例,女8例。年龄19～73岁,平均46.5±7.5岁。

施行ERCP的指征为:①反复发作的胆管炎或胰腺炎(8例);②B超提示胆总管直径≥1.0 cm,肝功能酶谱及胆红素增高(13例)。

1.2 方法

ERCP采用TJF-240型电子十二指肠侧视镜,Olympus公司生产的乳头弓形切开刀和针形切开刀、鼻胆管引流管、取石网篮、碎石网篮等;对于符合上述条件的患者行ERCP检查。

检查当天病人禁饮禁食8～12 h,术前肌注阿托品1 mg,呱替啶50 mg,咽部2%利多卡因喷洒麻醉。取左侧卧位或者俯卧位,内镜进入十二指肠后注意观察乳头及其周围情况,先做ERCP检查,证实胆总管内有无结石存在。

证实有结石的患者,根据结石的形状、大小和数目采取以下方法处理胆管结石:①直径小于1.0cm的胆管结石采用取石网篮取石(33例);②直径大于1.0 cm的胆总管结石采用碎石篮碎石(8例);③结石直径大小与胆总管相当,和(/或)胆总管下段相对狭窄且结石坚硬者,采用钬激光碎石后再取石(5例);④结石巨大和/或胆总管内多发结石,取石网篮及碎石篮均不能将结石套住者,暂于胆管内置支架1-2月,待再次行ERCP取石(2例),或直接开腹手术(1例)。

1.3 术后观察及处理

ERCP及EST术后出现一过性血淀粉酶升高3例,经禁食禁水,生长抑素、制酸剂及预防性抗生素的应用,2天后淀粉酶恢复正常,进食后无腹痛;1例术后第2天出现腹痛,畏寒、发热及皮肤粘膜黄染,立即予以禁食、抗炎、抑酸、抑制胰酶外分泌等处理,3 d后上述症状消失;2例发生乳头切开处出血,但量少,经术中局部喷洒止血药物及术后予以止血、抑酸处理后治愈。本组病例无严重并发症及死亡。

2 结 果

本组病例LC术前行ERCP 54例,插管失败1例,余插管成功病人发现结石42例,行EST取石,成功39例。2例取石失败,因患者一般情况差,遂予以胆管内置支架1～2个月后待一般情况恢复后,再次行EST取石成功。另1例多发结石取石失败,考虑其一般情况良好,直接开腹手术治疗。2例括约肌狭窄,仅行EST,1例为壶腹部肿瘤;其余病例检查呈阴性表现。成功检查及取石后1～5 d,良性病变行LC手术,插管失败及肿瘤病人开腹手术;LC术后符合上述指征虑患者14例,行ERCP发现结石 7例,成功取石7例;胆总管下端炎性狭窄2例,行EST切开;余病例未见异常未处理,后经复查随访无特殊。

3 讨 论

诊断方面:随着无创技术核磁共振胰胆管成像(MRCP)的出现和高清晰CT胰胆管重建技术的出现,大多数胰胆管疾病的患者,经过上述无创检查,可以得到明确的诊断。但应该明确的是MRCP对于微小结石的显示不如ERCP清晰,因而其作用是MRCP或CT不可完全替代的。ERCP因其可以通过镜头直接观察及通过胆道造影显示胆总管内情况,因而其准确率较高。胆囊结石合并胆总管结石的发生率为10%～15%,术前临床表现及其他检查怀疑胆总管结石者,ERCP检查阳性率高达45.1%[4],本组为77.8%(42/54)。有报道[6]胆囊切除术后患者经ERCP检查胆总管结石发生率达到33%,本组对LC术后怀疑胆总管结石的患者行ERCP检查结石阳性率达50%(7/14)。在此组研究对象中,除了能确诊胆总管结石外,又明确诊断了其他疾病如胆总管下端狭窄、壶腹部肿瘤等。虽然ERCP相对于MRCP、CT来说病人需要术前准备,检查时有一定的痛苦,同时有可能引起一定的并发症,部分患者在一定程度上难以接受,但医疗的过程不仅仅是诊断这一个步骤,诊断的目的是为了治疗,而ERCP恰恰是兼诊断与治疗于一身的一种外科手段,因而我们必须结合治疗来综合评价ERCP在临床中的作用。

治疗方面:当LC已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方式,ERCP及EST技术的进一步成熟及其广泛应用,使传统胆总管结石的切开取石手术也因其创伤大、痛苦大、术后恢复慢等而受到新的挑战。虽然目前ERCP+EST治疗胆总管结石的适应证已明显扩大。但毕竟ERCP+EST属于有创性治疗,尤其在术前,有些病人难以接受,其术后并发症主要有胰腺炎、胆管炎、十二指肠乳头出血及穿孔等。其发生率有文献报道[7]达9.8%,本组病例发生率为8.8%(6/68)。

ERCP+EST对操作者的要求比较高,要严格按以下标准操作:①插管困难的情况下使用导线技术,避免反复插管。当乳头变形、合并憩室或者结石嵌顿时可能导致弓形切开刀不易插入,此时应选择针状切开刀进行治疗;②注射造影剂时宜缓慢、低压;③施行EST时采用退刀切开法,电切时不易过快,脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开,切开刀张力不宜过度绷紧,避免切开过快[7];④切开方向一般选择11～12点位置,适当的乳头切开,以保证 EST取石后胆道的通畅[8]。但切开长度不应超过冠状带,以防穿孔、出血。即使较大结石,也不能盲目扩大切口,应先碎石,再取石;⑤尽量取净结石,取石网篮和气囊的应用提高了取石成功率,当用网篮取石后仍有小结石时,可采用气囊托石,当结石巨大无法通过切开后的乳头括约肌时,还可联合使用碎石网篮或子母镜下液电碎石等方法将碎石取出,从而使绝大多数胆总管结石患者得以治愈,对于实在未能取净结石者留置鼻胆管引流;⑥操作结束前用生理盐水冲洗创面,确认无出血时再退镜结束手术。术中操作一定要认真仔细,网篮取石后常规用气囊再清扫一遍,之后再造影检查,以防细小结石残留。术后注意腹部症状、体征变化,禁食1天,观察血淀粉酶、尿淀粉酶变化,预防性应用抗生素1～3 d。本组病例均严格按上述要求操作,其术后胰腺炎发生率4.4%(3/68);胆管炎发生率1.5%(1/68);出血2.9%(2/68);穿孔0%(0/68)。均低于平均水平。

传统的胆总管切开取石、T管引流术,虽然也能解决胆总管结石,但其术后引起胆管狭窄及结石再发的几率较大,据孟翔凌[9]等报道,首次胆道手术合并狭窄为22.3%,2次为35.8%,3次为67.2%。而ERCP及EST能在去除结石的同时,避免胆总管切开导致的损伤,因此有效降低发生胆总管狭窄的可能。胆管狭窄容易引起胆汁淤滞,而胆汁淤滞伴细菌感染是肝内胆管结石形成的公认原因,在动物实验结石模型制备中,胆汁淤滞伴细菌感染组的成石率最高也说明了这一点[10]。如没有胆汁淤滞,胆道内虽有细菌,胆红素颗粒可随胆汁排除,不易形成结石。因而,从预后方面来看,ERCP具有其独特的胆道无损伤的特点;同样,对于再发的结石,开腹手术后,因腹腔粘连、解剖结构不清等因素导致再次手术的难度明显增大;而ERCP是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管直接插入胆管和(或)胰管内进行造影。发现结石行EST取石时亦仅需部分切开十二指肠乳头括约肌,与胆总管切开取石相比较,因其不开腹、不直接损伤胆管而不增加再次操作难度,具有微创性及可重复操作性。

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