杨鉴冰教授治疗先兆流产临证思路

陈 梅 刘 霞 李小宁 朱虹丽 肖新春 孙 康 陕西中医学院附属医院妇科（咸阳 712000）

杨鉴冰，主任医师、教授、硕士研究生导师、国家第二批老中医药继承人，陕西省名中医，陕西省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国家中管局重点学科学术带头人，中华中医药学会妇科专业委员会委员；陕西省中医药学会妇科专业委员会主任委员；从事中医妇科临床、教学、科研近40年，在中医药治疗妇科疾病方面具有深厚造诣。先兆流产和习惯性流产是临床常见的妊娠病，相当于中医的“胎漏、胎动不安”和“滑胎”。中药保胎是中医的特色和优势，杨鉴冰教授在中药安胎方面积累了丰富的经验，形成了自己的治疗思路和特色。

1 胚胎发育，必备三盛 杨鉴冰教授认为正常的妊娠首先应当具备三盛 1.1 肾气充盛 导师认为，肾气充盛包含两个方面：①肾主藏精气，主宰着人体的生殖、生长及发育功能，“冲任治本在肾”，“胞脉系于肾”，肾气盛，则冲任二脉通盛，系胞才能牢固。②父母先天精气旺盛，男方产生健康的精子，女方产生健康的卵子，才能形成正常的受精卵。

1.2 冲任二脉通盛 王冰说：“冲为血海，任主胞胎，二脉相资，故能有子。”即说明孕后胎儿的正常发育与冲任二脉通盛有很大关系。

1.3 脾胃功能旺盛 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能强盛，气血才能旺盛，而气血是养育胎儿的物质基础，叶天士说在：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”机体能够维持正常妊娠，主要靠肾气充盛，冲任二脉通盛及脾胃功能强盛，如果某一方面功能失常，使冲任受损，必致胎元不固，引起胎漏、胎动不安等疾患。

2 治疗特色 2.1 补肾固冲为安胎之根本 肾为先天之本，肾藏精，主生殖，胞络系于肾。成孕之际，需赖父母肾精的壮旺而相结合；受孕之后，仍藉母体肾气的充盛封藏以支持其安稳地发育成长。《傅青主女科》中指出：“夫胎之成，成于肾脏之精”。《医学衷中参西录》亦云：“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎也。”《妇人大全良方》亦曰：“夫人以肾气壮实，冲任荣合，则胎所得，如鱼处渊”。若患者先天禀赋薄弱，肾气不足，或后天失养，损伤肾气，如房劳过度、多次堕胎、生活无度、久病伤肾等，怀孕后不能固摄冲任，胎元不稳，出现阴道出血、腰酸腹痛腹坠等流产先兆。《女科经纶·引女科集略》指出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”因此，补肾固冲为本病治疗大法。肾虚型胎漏、胎动不安需补肾，临证时杨老师对其他证型胎漏、胎动不安也以补肾为先，根据不同证型，或补肾清热，或补肾健脾、或补肾化瘀。临床用药，常选菟丝子、川续断、桑寄生、巴戟天、山茱萸、杜仲、肉苁蓉等。现代药理研究证实：川续断生物碱能显著抑制妊娠大鼠在体子宫平滑肌自发收缩活动，降低其收缩幅度和张力，并具有对抗大鼠摘除卵巢后导致的流产作用［1］。马红霞［2］等人研究发现菟丝子的主要有效成分总黄酮可能通过影响妊娠黄体和胎盘HCG／LH受体的表达，促进黄体及胎盘的发育，使孕激素分泌增加，从而在维持妊娠中起重要作用。

2.2 健脾益气为安胎之源泉 脾为后天之本，又是气血生化之源，而气血是养育胎儿的物质基础，气盛以载胎，血充以养胎，因此健脾可以益气血生化之源，使气血旺盛，胎有所载所养。即如《景岳全书》所说：“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和则及期而产，若或滋养之机少有间断则源流不继而胎不固矣”。因此杨鉴冰教授临证时重视培土健脾益气，临床常用党参、黄芪、白术、茯苓等药健脾益气养血而安胎，不仅健脾，亦取其直接补气而载胎。

2.3 养血清热为安胎之基础 妇女妊娠之后，阴血聚于下妊养胎元，机体相对处于阴血不足，阳气偏盛的状态。正如沈尧封《沈氏女科辑要》说：“人身精血有限，聚以养胎，阴分必亏”。根据孕后阴血偏虚、阳气偏亢的生理状态，杨鉴冰教授认为养血清热为安胎基础，正如朱丹溪所说“胎前当清热养血”。临床常选地骨皮、生地、黄芩、白芍、阿胶等。药理研究证实：黄芩对平滑肌有直接松弛作用，从而起到安胎作用［3］。白芍能抑制副交感神经的兴奋性而存在解痉作用［4］，进而达到安胎效果。

2.4 宁心安神为安胎之保证 在临床上可观察到，凡保胎者，多大有流产史，有的甚至有多次流产史，许多出现先兆流产的患者前来就诊时情绪都比较紧张，尤其习惯性流产患者更甚，一旦怀孕就有深深的忧虑感与恐惧感，不但不利于胎儿正常发育，且极易引起或加重流产先兆症状。杨鉴冰教授在治疗先兆流产是特备重视心理疏导，在临床用药时，也常加1～2味具有疏肝作用的药物，她强调，保胎时疏肝与非妊娠期疏肝用药有别，妊娠期阴血聚下养胎，阴常不足，故常选用酸枣仁、制黄精、白芍等养肝柔肝制品，少用柴胡、香附，因其疏肝同时易耗气劫阴。

杨鉴冰教授认为，子宫为奇恒之腑，能藏能泻，藏泄有度。受孕后子宫以固藏为主，胞络者系于心，胞脉者系于肾。子宫之藏、胞脉胞络制约与心肾交济密切关联。杨鉴冰教授在安胎的方药中常加入远志、合欢花等，使心肾交济，胎元稳固。正如：《慎斋遗书》中所言“欲补肾者，须宁心，使心得降，肾始实”，宁心安神之品在保胎方中不可少，这与西医学保胎病人合用镇静剂有异曲同工之妙。

2.5 大胆应用活血化瘀之品 活血化瘀药在妊娠期历来为医家所禁止使用，被列入妊娠禁忌药物，杨鉴冰教授经过多年的临床实践，认为本类药物的的适当应用可以提高临床疗效。常用活血化瘀药物有：茜草、益母草、蒲黄、五灵脂、丹参、当归、川芎、刘寄奴、焦楂炭等，药理研究证实，活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态，可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥［5］。应用活血化瘀法及活血化瘀药物应注意：①要辨证准确，如证见出血量少、色暗红或夹血块，腹部刺痛或固定不移；②要根据病情轻重，灵活选用上述药物，并注意用量变化；③要掌握“衰其大半而止”的原则，切勿过度以免伤正殒胎。

3 典型案例 孙某，女，30岁，初诊时间：2011年10月7日。主诉：自然流产14次，停经26d，阴道少量出血1d。

患者平素月经周期24d，经期6d，量较少，色红，有血块，无痛经。末次月经2011年9月12日，现停经26d，1d前无明显诱因出现阴道少量出血，伴腰困腹坠。晨起自测尿早孕试验，呈弱阳性，无明显恶心、择食、乳胀等早孕反应，因既往自然流产14次，多次清宫术史，求诊，要求保胎。发病来，神志清，精神可，食纳、夜休正常，无早孕反应，无发热，大小便正常，舌暗红苔薄白，脉细弦略滑。

患者自然流产病史14次，停经26d，尿妊娠试验（＋），阴道间断少量出血4d，伴小腹坠痛，故中医辨病为滑胎、胎动不安；患者屡孕屡堕伤肾，兼婚后多年孕而不育，性情抑郁。肾气不足，冲任不固，系胎无力，胎动有欲堕之势故见阴道少量出血。孕后月经停闭，冲气不得下泄而上逆，冲脉附于肝，冲气循经上逆，加之患者素性抑郁，肝气瘀滞更甚，故见心情不佳。腰为肾之外腑，肾虚则腰困。舌淡黯、苔薄白，脉细弦略滑均为肾虚肝郁之候。本病属中医胎漏范畴，证属肾虚肝郁，病位在肾、肝、胞宫，病性属本虚标实型。治疗予以补肾疏肝、止血安胎为主，方以寿胎丸加减：菟丝子30g，川断10g，焦杜仲、桑寄生、黄芪、炒白芍各15g，太子参12g，生白术20g，合欢花、仙鹤草、远志、苎麻根、乌贼骨各10g，升麻、炙甘草各6g，3剂，1d1剂，水煎服。

2 诊：10月10日，停经28d，诉服药后阴道出血停止，身困乏力明显，无呕吐、择食等早孕反应，精神、食纳可，夜休欠佳。舌淡黯、苔薄白，脉细弦略滑。中药在原方基础上去止血药物乌贼骨、苎麻根、仙鹤草，加夜交藤30g，酸枣仁6g柔肝安神。继服5剂。

3 诊：10月19日，停经37d，诉身困乏力明显减轻，口渴，手足心热，无心呕吐，饮食可，大小便正常。患者手足心热明显，口渴，情绪不佳，舌红少苔，脉弦数略滑，辨证属肾阴虚兼肝郁，治疗以滋肾疏肝养胎，方以寿胎丸合两地汤加减如下：菟丝子30g，川断、焦杜仲、桑寄生、太子参、生白术、炒白芍、地骨皮15g，黄芩、生地、合欢花、远志各10g，炙甘草6g。5剂，1d1剂。

4 诊：10月31日，停经49d，诉手足心热较前减轻，口渴明显，晨起有恶心、乳房胀痛等早孕反应，进食正常，睡眠可，大小便正常。舌红，苔薄黄，脉弦滑。妇科B超示子宫腔内可探及一22mm×26mm×9mm的孕囊暗区，囊内可探及胚芽组织及原始心管搏动。继以滋肾安胎为法，方以寿胎丸合两地汤加减，

5 诊，11月24日，停经73d，诉服药后手足心热减轻，无口渴，无阴道出血，无明显腹痛及腰骶下坠感，晨起恶心、无呕吐，双乳稍胀。舌暗，苔少，脉滑。查T37℃，心肺听诊（－），腹平软，无压痛及反跳痛。复查B超示：单胎头位胎头双顶径1.4cm，胎心165次／min，心律整齐，胎盘位于子宫前壁，成熟度0级，胎盘厚1.3cm，羊水厚4.0cm，分布均匀，顶臀径长3.3cm，脊柱连续，四肢完整。提示：单胎头位胎儿存活。患者病情平稳，情绪稳定，早孕反应存在，脉滑，口渴明显，手足心热，舌红苔少为阴虚之象，予以胎儿安颗粒巩固疗效。于2012年6月7日顺产一男婴，母子体健。

［1］龚晓健，季 晖，王 青，等，川续断总生物碱对妊娠大鼠子宫的抗致痉及抗流产作用［J］.中国药科大学学报，1998，29（6）：459－461.

［2］马红霞，尤昭玲，王若光.菟丝子总黄酮对大鼠流产模型血清P、PR、Thl／丁hZ细胞因子表达的影响［J］.中药材，2008，31（8）：1201－1204.

［3］徐玉田.黄芩的化学成分及现代药理作用研究进展［J］.光明中医，2010，25（3）：544－545.

［4］刘汉珍，刘爱荣，李孝良，等.白芍的化学成分及药理研究进展［J］.安徽技术师范学院学报，2001，15（4）：54－57.

［5］尤昭玲，王若光，李 军，等.益气化瘀法对胎儿宫内发育迟缓患者子宫动脉、脐动脉血流影响的研究［J］.中国中医药科技，2000，7（5）：321.