负压封闭引流术治疗四肢严重软组织伤56例分析

王宗儒 张开刚 倪庆宾

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

随着交通运输业和工业的快速发展，各种原因所致的四肢严重软组织伤的病例日益增多。负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)技术是近年来兴起的一种充分引流、促进创面愈合的新型创面治疗技术，国内外很多临床医生报告其效果良好，现已广泛应用于急、慢性创面的治疗。我院自2008年11月至2011年10应用VSD术治疗四肢严重软组织损伤56例(62个创面)，其中48例伴有骨折、神经、血管、肌腱的损伤，采用VSD 技术覆盖创面，二期植皮或皮瓣转移消灭创面，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男48例，女18例；年龄22～76岁，平均年龄(36.2±4.8)岁。骨折40例，神经损伤10例，血管损伤15例，肌腱损伤20例。创面大小为10 cm×5 cm～45 cm×18 cm。 全部患者均急诊入院，受伤至手术时间为2.5～5 h，平均3.4 h。

1.2材料组成和负压装置 (1) 医用泡沫材料是一种泡沫型聚乙烯乙醇水化海藻盐敷料，色白、海绵状、富有弹性、抗张力强，其中包埋1或 2条多孔硬质硅胶引流管。(2) 生物透性薄膜(英国施乐辉公司)，其主要成分为聚氨酯和丙烯酸，具有分子阀门效应，有良好的透氧、透湿、防水性，且可防止细菌入侵，对皮肤无刺激性。(3)负压吸引装置：采用病房的中心负压吸引装置，保持负压125～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3手术方法 (1) 仔细清创，敞开死腔，尽可能保留生态组织，裸露的骨骼用克氏针钻小孔数个。伴骨折、神经、血管、肌腱损伤的病人，根据骨折情况，简单复位后外固定架或克氏针固定骨折，并修复神经、血管、肌腱。(2) 用生理盐水及酒精擦洗创面周围血污及油脂，再用干纱布擦干周围皮肤，取医用泡沫海绵根据创面形态和大小裁剪，使泡沫置入伤口后与创面充分接触，不留死腔，边缘和皮肤间断缝合，再用生物透性薄膜将医用泡沫海绵、硅胶引流管和部分周围正常皮肤覆盖封闭。密封是关键，我们采用裘华德等[1]介绍的“系膜法”封闭，简便易行。(3)将负压引流管连接中心负压吸引装置，保持负压125～400 mmHg，仔细检查是否密封，有无漏气。 一般7～10天更换1次VSD敷料和半透性生物膜，同时清创。特殊情况下3～5天更换1次。

1.4术后处理 持续有效的负压是引流的关键，如塌陷的泡沫材料恢复原状，薄膜下积液，提示负压失效，仔细查找原因，必要时重新封闭。负压引流管有时可被血凝块、坏死组织、脓苔等堵塞, 预防处理的措施有清创时创面彻底止血、对被堵塞处捏挤，结合闭合冲洗装置，用生理盐水冲洗、引流，2次/d[2]，或缓慢注入生理盐水，浸泡引流物10～15 min，接通负压，重复数次，即可疏通。

2 结 果

56例患者经VSD技术治疗后创面均愈合良好，术后均获6～12个月(平均9个月)随访。其中3例患者未行植皮或皮瓣转移术而创面愈合，53例经植皮或皮瓣转移,创面愈合时间为20～5 d，平均26.5 d，植皮成活率为优，皮肤恢复程度为良。1例因骨坏死，创面愈合时间为42 d，植皮成活率为良，皮肤恢复程度为良；1例因清创时肌间隙残留死腔，创面愈合时间为45 d，植皮成活率为良，皮肤恢复程度为差。本组56例患者更换VSD次数为2～8次，平均5.6次。5例发生感染，2例形成窦道，10例引流管堵塞。

3 讨 论

3.1VSD技术能有效去除创面、腔隙的渗出物或坏死组织，减少毒素吸收，改善创面微循环,增加周围神经末梢在创面中分泌的神经肽类SP和P物质等，影响内源性表皮细胞生长因子表达，并调节慢性创面中胶原酶活性，抑制胶原和明胶的降解，促进创面的愈合[3]。并可促进机体的自溶性清创[4]，保证创面相对清洁。医用泡沫内的孔隙结构具有良好的透水性和吸附性，较凡士林纱布等能更好地收集渗液，且持续高负压为引流提供了主动力，因此在创面愈合早期，VSD消除了细菌培养基，从而抑制了细菌的生长繁殖，阻止了毒素的吸收和感染的扩散[5]。VSD技术驱除过多的间质液体，可降低组织充盈度、血管后负荷及组织间压，加速组织消肿，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧气水平[6]。VSD技术通过影响创面细胞生长因子、基质金属蛋白酶等而影响创面坏死组织的清除、血管的长入、表皮细胞的迁移和新合成细胞外基质的改建，从而促进创面的更快愈合[7]。

3.2组织学检查证实, 负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快, 增生期胶原合成出现较早, 收缩期可见到收缩性纤维合成增强；能显著提高创面血流量并增加毛细血管血流量, 促进坏死组织和细菌的清除并促进毛细血管新生；能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖；还能降低创面中基质免疫蛋白酶活性, 增加纤维连接蛋白含量[8]。

3.3与传统的创面治疗方法比较，VSD技术特点有：(1)能在较长时间内保证引流效果。(2)能有效清除创面的渗液、脓液等，同时半透膜能防止细菌入侵，明显减少了抗生素的用量和使用时间，缩短了治疗周期。(3)产生压迫和吸引，使组织靠拢，结合推压血管而降低水肿和血浆的渗出，降低血管透性，有利于新生血管网的生成，促进肉芽组织生长。(4)在负压的作用下,新生的小血管可从创面周缘以及皮质骨表面的哈佛氏管快速生长,迅速覆盖外露骨[9]，减少取皮的面积。(5)免除了频繁换药,减轻了患者痛苦和医生的工作负担。但应用VSD技术，由于VSD材料价格较为昂贵，所以存在患者治疗费用较高的缺点。

3.4应用VSD技术的注意事项

对于有复杂骨折的病例，我们遵循简单、可靠、有效的原则，采用克氏针或螺钉结合外固定支架固定，不可过多剥离骨膜追求解剖复位，以免过多的破坏血供。创面修复在争取同等效果的前提下，应遵循由简到繁的原则[10]。本组36例(有骨外露)经过3～5次更换VSD敷料及人工半透膜后，创面肉芽组织生长良好，行简单、有效的方法行二期修复后，创面均愈合良好。

我们认为，VSD是一种安全有效的引流技术，在四肢严重软组织损伤的治疗中具有良好疗效。

[1] 裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志,1998,18(4)：233-234.

[2] 王洪,罗怀灿,杨述华,等.封闭式负压吸引技术治疗四肢骨筋膜室综合症[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(4):342-343．

[3] 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2008：89.

[4] 郝春波,张伟.封闭式负压引流治疗软组织感染[J].临床骨科杂志,2007,10(3):239-240.

[5] 林阳,陈安民,李锋.负压封闭引流术在四肢皮肤软组织缺损中的应用[J]. 生物骨科材料与临床研究,2007,4(4):12-14.

[6] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京：人民卫生出版社,2003:97.

[7] 王顺富,王学文,蔡成,等.骨科负压封闭引流技术的临床应用[J].中华医院感染学杂志,2007,17(4):420-421.

[8] 王学文,范小淘,李伟,等.负压封闭引流技术在骨科的临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(7):583-584.

[9] 沈志敏,杨晓辉，王国胜，等.负压封闭引流技术治疗四肢骨外露伤口的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2010,18(15):1317-1318.

[10] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:156.