彩色多普勒超声引导经皮门静脉穿刺置管的应用及注意事项

赵俊美

( 泰安市中心医院分院，山东 泰安 271000)

随着对肝脏应用解剖和病理生理的深入研究，临床上直接穿刺肝脏对肝脏占位性病变进行治疗已经较普遍的开展。近年来，经门静脉途径给药治疗肝脏疾病的报道和研究也逐渐增多，但大多采用手术或X线介入的方法[1-3]。本院于2007年9月开展了在彩色多普勒超声引导下经皮门静脉穿刺长期留置导管的方法治疗肝脏疾病，现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 2007年9月～2010年12月间，在本院接受住院治疗的65例肝脏疾病患者(包括原发性肝癌 27 例，转移性肝癌30例，慢性肝炎重度8例)，男43例，女22例，年龄28～72岁，平均年龄(54.2±18.4)岁。

1.2治疗仪器 选用GElogiq 7型彩色多普勒超声仪，3～6 MHz宽频探头。穿刺针为18 G×200 mm PTC针或16 G×200 mm PTC针，引导钢丝500 mm×21 G，导管采用200 mm×18 G或300 mm×18 G中心静脉导管。

1.3置管方法 根据病情选择肝脏左右叶进行穿刺，肝右叶病变者选门静脉右前支，肝左叶者采用矢状部。先用彩超探测肝脏整个门静脉系统，确定门静脉主干及分支为入肝血流，测量门静脉流速，确定穿刺的门静脉支。碘伏消毒皮肤，铺无菌洞巾，彩超探头套无菌保护套，上穿刺引导器。2%利多卡因行皮肤和肝包膜局部麻醉。采用Seldinger技术，应用18G PTC针沿穿刺引导器经肝脏穿刺门静脉(常规选择右前支)，抽有血后，置入导丝达门静脉主干。撤出PTC针，沿导丝置入中心静脉导管，彩超观察导管位置。导管内注入肝素纳溶液(100 U/ml) 5 ml，上肝素冒，皮肤保护膜固定导管，以备治疗。术后腹带包扎腹部以减低腹式呼吸幅度。对合并肝硬化患者采用经穿刺针导入导管技术，首先将导丝插入18G导管内并注入肝素2 ml，16G PTC针沿穿刺引导器经肝穿刺门静脉左(或右)支，回抽有静脉血后，沿穿刺针导入18 G导管；撤出PTC针，导管外端安装接头；导管内注入肝素纳溶液5 ml后，同上操作。

1.4治疗方法 本组27例原发性肝癌和30例转移性肝癌患者采用门静脉化疗， 8例慢性肝炎重度采用门静脉内滴注乙酸半胱氨酸注射液(NAC)治疗。

2 结 果

2.1穿刺及置管成功率 在65例穿刺中，穿刺门静脉矢状部26例，一次成功率为100%；穿刺右前支39例，一次成功率为94.8%(37/39)，2例第二次穿刺成功。采用Seldinger技术置管51例，一次成功率96.1%(49/51)，2例因肝脏质地较韧而穿刺失败，后采用经穿刺针导入技术置管成功；采用经穿刺针导入技术14例，一次成功率100%。

2.2保留导管时间 在开展此工作的初期，在8例患者采用长度为200 mm导管穿刺，术后未加用腹带，留置时间为7～14 d，平均(9.2±2.7)d。另57例改用长度为300 mm导管，术后加用腹带固定的方法，留置时间为23～40 d，平均(34.7±8.5)d。

2.3并发症 本组患者自穿刺置管至拔管，无1例发生腹腔内出血、血胸或气胸，无门静脉血栓形成，无胆道和动脉损伤、胆漏及感染等严重并发症。个别患者置管后感上腹部不适或有轻微的肝区疼痛，未做特别处理，3～5天后缓解。

3 讨 论

肝脏具有双重血液供应，肝动脉其血流量约占肝全部血流量的20%～30%，门静脉是肝的机能血管，其血量占肝血供的70%～80%，压力较低，其血液富含来自消化道的营养物质。门脉直接局部给药的优点在于，药物可以直接作用于门脉血管床，门脉局部药物浓度高，可直接作用于肝细胞，并可以较低的剂量获得良好的效果，减轻药物的全身副作用[1]。目前已应用于治疗原发性肝癌、转移性肝癌、肝炎等疾病[2-5]。门静脉置管给药的优点是不必反复穿刺肝脏，即可反复进行治疗，可更好的达到治疗目的。既往门静脉置管，多经网膜静脉途径或X线下穿刺[6-7]，前者需要开腹手术，对患者损伤大，病情重的患者无法接受手术，而后者穿刺时比较盲目，且患者和医务人员要受到X线的照射损害，临床上应用受到限制。我院近年来开展彩超引导下门静脉穿刺和置管技术，总结其优点在于：①彩超可以清晰观察门静脉走行、宽度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。②彩超实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况，可以直观地看到穿刺针刺入门静脉内，使穿刺一次成功率有了明显提高。③穿刺过程中可完全避免进针入路中的重要器官、大血管、胆管及肿瘤，可有效避免并发症的发生。④可实时监视置入导丝、导管的走向，可有效避免导管置入对侧门静脉分支内。尤其是经门静脉左支时，因其与门静脉主干几乎成直角，很容易误入门静脉右支内。⑤置管完毕后，可用超声观察门静脉内导管情况，从而确定导管位置，避免了经X线检查所受的放射损伤。⑥该方法可适用于肝脏转移癌、原发性肝癌、病毒性肝炎等。

彩超引导经皮门静脉穿刺置管成败的关键问题是，正确判断肝脏质地而选择的穿刺置管技术，如肝脏大小、形态、未伴有肝纤维化或肝硬化，可采用Seldinger技术较易成功。如为原发性肝癌或重度肝炎患者，肝脏质地普遍较韧或硬，导管很难沿导丝进入门静脉，则必须采用经穿刺针导入技术，本组病例采用Seldinger技术51例，经穿刺针导入技术14例，一次成功率96.9%(63/65)，二次成功率3.1%(2/65)，总成功率100%。

门静脉置管的另一注意问题是导管保留天数，只有导管保留足够的天数才能达到治疗目的，我们在开展工作早期导管保留天数很短，分析原因为：采用的中心静脉导管较短并且质地较软，容易随呼吸运动脱出。为此改用加长中心静脉导管(300 mm)并且腹部加用腹带以减轻腹式呼吸，改进后导管保留天数明显增加，平均(44.7±13.5)d，与前期有显著性差异(P<0.01)。另外需注意：置管后要定期复查B超，检查导管的位置，防止导管移位和脱落。导管须定期用肝素液冲洗，防止导管堵塞或门静脉血栓形成，达到维持长期使用的目的。对有下列情况的患者应为该技术的禁忌证：门静脉高压，凝血功能异常，明显黄疸、腹水；肝脏肿瘤过大或多发肿瘤影响到需要穿刺的门静脉；心功能不全等[8]。

门静脉给药治疗肝脏疾病是一种新方法，关于治疗各种疾病的确切疗效，我们正在进一步研究中。目前总结64例彩超引导下肝脏门静脉穿刺置管情况，发现该技术具有穿刺成功率高、并发症低、损伤小、安全有效、易于掌握推广等优点。

[1] 熊建群，李应华，叶小光.门静脉置管注射中西药治疗慢性乙型肝炎的初步观察[J].现代临床医学生物工程学杂志，2005，6(11)：508-509.

[2] 吴汉平,冯敢生,梁惠民,等.门脉局部注入DDPH治疗大鼠肝硬化门脉高压的实验研究[J]. 华中科技大学学报(医学版),2003,32(3):166-168.

[3] 黄荣柏,黄效廷,胡锡琮.经门静脉灌注丹参对肝硬变患者门静脉血流动力学的影响[J]. 广西医学,2005,27(1):304-306.

[4] Berraondo P, Ochoa L, Crettaz J. IFN-alpha gene therapy for woodchuck hepatitis with adeno-associated virus: differences in duration of gene expression and antiviral activity using intraportal or intramuscular routes[J]. Mol Ther,2005,12(1):68-76.

[5] Kobari M, Egawa S, Shibuya K. Effect of intraportal adoptive immunotherapy on liver metastases after resection of pancreatic cancer[J]. Br J Surg,2000,87(1):43-48.

[6] Su W, Kitagawa T, Ito T, et al. Antitumor effect to IL-12 administration into the portal vein on murine liver metastasis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(4):503-510.

[7] 潘志忠,万德森,卢震海,等.结直肠癌辅助门静脉持续灌注化疗与肠腔化疗疗效的对比研究[J].中华外科杂志,2004,42(15):786-789.

[8] 温增庆,杨甲梅,吴孟超,等.门静脉穿刺置管的临床应用[J].中国普通外科杂志,2001,10(2):189-191.