脑梗死后出血的多种因素研究进展

天津市第二医院（300000）赵洪禄 荀丽颖

脑梗死又称缺血性脑卒中，致残、致死率都很高，近年来发病人群有年轻化趋势。梗死后发生出血，虽然只占缺血性脑卒中的一部分，但对于患者致残、致死率的影响则不容忽视，同时也增加了治疗的难度和社会、家庭的负担，已引起了人们的广泛关注。近年来，随着大量的研究表明，脑梗死后发生出血，是与患者血压、血糖、血脂、梗死面积、年龄、情绪及不恰当用药等多种因素有关。了解这些因素对脑梗死出血的影响，对缺血性脑卒中的治疗及理想的预后，降低致残率和致死率都将产生积极的影响。

脑梗死后出血是由多种因素引发，究其根本原因均与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变均与高血压、高脂血、糖尿病、吸烟等因素密切相关。也有相关报道认为，脑梗死后出血最常见病因是心源性脑梗死[1]，在栓塞性中风病人中占56%，而其中88%是心源性脑栓塞[2][3]。也有报道认为，脑梗死合并出血的因素是由血脑屏障通透性增高和完整性破坏、缺血/再灌注损伤和侧支循环的开放等引起[4]。现就有关脑梗死后出血的有关因素做一综述。

1 闭塞性血管的血流再通

很多学者认为[5][6][7][8]，梗死后由于栓子溶解或崩解而血管再通，而远端的血管已发生缺血缺氧甚至死亡，血管壁尤其是毛细血管壁通透性增强或麻痹。当侧支循环再建或过度灌流时，血管力图通过吻合支进入已麻痹损害的血管，此时，正常血压也足以使血管破裂而形成出血。有报道认为，梗死后的第二周是梗死灶周围侧支循环建立的时间窗[9][10][11]，也是脑梗死后出血的高发期。

2 高血压[12]

高血压本身就是脑血管病的危险因素，脑梗死发生后由于脑缺血的因素，人的自身生理反射调节作用自然进一步升高血压。虽然急性期脑梗死升高血压，有利于改善患者缺血区脑组织的灌注压，改善局部血供情况，对挽救缺血半暗带区内尚存活的神经细胞有益，但也增加脑梗死后出血的机会。此外，高血压患者的动脉硬化也是易造成脑梗死后出血的关键因素。

3 高血脂因素

在血脂因素中，造成梗死后出血的原因多家看法不一，但较一致的是均认为与胆固醇和低密度脂蛋白的水平有关。Kim认为[13]，低胆固醇血症造成了血管内皮细胞的慢性破坏，血管内皮细胞受损后血小板粘附血管壁，易于形成血栓，同时对前列腺素和凝血因子活性、一氧化氮也有影响。而也有学者的研究认为，梗死后出血与年龄、性别、高血压、高血脂的关系无统计学意义，而与高血糖、脑梗死类型、脑梗死面积、梗死部位及抗血酸治疗密切相关[14]。

4 高血糖因素

Broderick的动物试验证实[15]，高血糖可使脑梗死后出血的机会增加5倍，出血范围大25倍。这主要是脑梗死后，脑血流供耗氧间平衡被打破而导致脑组织供氧不足，而高血糖不但使血浆渗透压升高危害细胞膜功能，还引起神经细胞代谢紊乱，也引起脑组织中乳酸的蓄积，加重脑细胞耗氧，加重病灶组织的中毒状态，从而破坏了血脑屏障的完整性，加重局灶性缺血性脑损害，可使梗死灶扩大，脑水肿加重。这不但容易导致梗死后更容易出血，而且还易导致出血量的加大。

5 抗凝药物的长期应用

有些患者因自身体质患有不同疾病而长期服用抗凝药物，如拜阿司匹林、氯吡格雷及华法令等药物，使其自身长期处于低凝状态，一旦发生脑梗死后由于凝血机制的下降而极易引发出血。故有学者认为：溶栓去聚过度是造成梗死后出血的主要原因[16]。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010指出[17]，抗凝药物治疗不能降低随访期末的病死率，随访期末残疾率亦无明显下降，这方面应提醒有长期服用抗凝药物的患者引起高度重视。

6 脑梗死后溶栓治疗的因素

溶栓是指溶解血栓内的纤维蛋白，脑梗死的急性期，抗血栓治疗是恢复缺血区血液再灌注的非常有效方法之一，但有并发脑出血的风险[18]。Larrue等研究发现[19]，rt-PA溶栓组脑实质出血、症状性颅内出血的发生率比安慰剂组更严重，rt-PA与脑实质出血间、rt-PA与症状性颅内出血间显著相关[20]，且延迟溶栓更易诱发脑梗死后出血的发生，这也是提倡溶栓治疗时越早越好的原因。

7 脑栓塞与脑血栓形成的不同病因对出血的影响

脑栓塞与脑血栓形成虽然对大脑造成的都是缺血的损伤，但发病机理急缓不同，故对梗死后出血的影响不同。脑栓塞是由外来栓子对大脑血管的突然性堵塞，而脑血栓形成多基于脑动脉硬化基础上，基于多种因素在脑血管本身形成的堵塞。有研究显示，脑栓塞较脑血栓形成更容易发生梗死后出血。有人认为，这种机制可能由于在急性脑栓塞过程中，由于病变部位的脑组织及血管是处于急性突发的缺血状态，这种环境对血管壁病理性损伤远远超过脑梗死发生时的损害严重程度。因此，在脑梗死合并出血的发生率中前者明显高于后者。

8 梗死面积

有学者认为，大面积脑梗死是梗死后出血的最危险因素之一[21]，是由于脑梗死面积越大，病变周围脑水肿越明显，压迫症状增加，对病变部位的脑细胞及毛细血管壁均造成缺血性损害，导致血液淤积。在缺氧状态下，血管内膜极易变性断裂，致其通透性增加，一旦侧支循环建立，在血流冲击下极易发生出血。出血量的多少取决于多种因素，但就其梗塞面积而言，梗死面积越大越易出血，出血面积从周边斑点状到片状出血不等。

9 脑梗死后患者的情绪及不适当治疗因素

在脑梗死合并出血的诸多因素中，也有人认为与病人的早期活动、情绪激动、血压波动及早期应用抗凝剂、扩张血管药物等不适当治疗有关[22]。当人在情绪激动，即引起交感神经兴奋，易致血压增高而致出血。脑梗死后，侧支循环的建立一般为两周，在此期间不恰当的应用抗凝药物及不稳定的血压，均会增加脑梗死后出血的风险。

10 小结

综上所述，脑梗死发生出血的原因多种多样，其机理也非常复杂，有些是属于已知因素，很可能还有很多未知因素需要我们更进一步的探讨研究。但就已知因素方面而言，在面对脑梗死的患者治疗中，应全面考虑患者的综合条件，制定恰当的治疗方案，做到合理用药，尤其不同患者的不同情况，谨慎应用抗凝药物及溶栓药物。在制定治疗方案中，要全面评估治疗方法的利与弊，尽量减少脑梗死后再出血的发生，以更好地改善患者的预后状态，避免急性脑梗死后的认知障碍出现而影响患者的生活质量[23]，以减少社会和家庭的负担。