三阴性乳腺癌82例临床特征与预后分析

张晓兰,王 水,郑 琳

(1.南京医科大学附属常州二院乳腺外科,江苏常州,213000;2.南京医科大学第一附属医院乳腺外科,江苏南京,210000)

三阴性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌的一个特殊类型,即雌激素受体(eER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(Her-2)均阴性的乳腺癌。TNBC的发病率较低,占乳腺癌总数的15%～17%[1-2]。由于缺乏有效的内分泌治疗及针对Her-2基因的曲妥珠单抗分子靶向治疗选择,化疗成为该组患者主要的全身治疗选择。TNBC具有侵袭性强、恶性程度高、预后差的特点,该类型乳腺癌患者的发病特点、临床预后、治疗策略已引起学术界的广泛关注。为了解江苏省常州地区TNBC的发病情况,作者回顾分析了本院2008年1月～2011年12月收治的82例TNBC的临床、病理特征及预后情况。

1 资料与方法

2008年1月1日～2011年12月31日,本院收治并经病理诊断明确为乳腺癌的患者共481例,其中免疫组织化学检测ER、PR和Her-2均阴性的乳腺癌患者(即TNBC患者)共82例。以此82例TNBC患者作为研究对象。患者入组要求:有完整的临床资料,包括一般情况、病理诊断、肿瘤分期、治疗方式和生存状况等;有较为完整的随访资料,包括转移的时间和部位或死亡时间,有ER、PR和Her-2的检测结果。

所有患者均接受手术治疗并根据患者情况予以放、化疗,所有患者均未予内分泌治疗。

化疗:69例完成6～8疗程化疗(术前和术后共6-8疗程),其中18例行术前新辅助化疗2～4个疗程,化疗方案以蒽环类为主的方案或蒽环类与紫杉类联合方案。6例因年龄过大未行化疗,4例因经济条件未行化疗,l例为导管内癌未行化疗,1例因心功能不全未行化疗,1例术后未复诊。

手术治疗:行乳腺癌改良根治术69例、乳腺癌根治术1例,乳腺单纯切除术2例,乳腺癌保乳根治术5例,乳腺癌姑息性切除手术2例,保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治加Ⅰ期假体置入术1例,保留乳头乳晕复合体乳腺单纯切除加Ⅰ期假体置入术1例,乳腺癌改良根治术加背阔肌皮瓣I期移植术1例。

放疗:20例行术后放疗。

2 结 果

2.1 临床特征

2.1.1 发病情况:本院TNBC患者占同期乳腺癌患者总数的17%。所有TNBC患者均为女性,中位发病年龄为47岁(33～84岁)。其中年龄<45岁者32例;43例为绝经前患者,39例为绝经后患者。从自觉发现乳腺肿物到就诊后最终诊断为乳腺癌的时间为1～13个月,中位时间为3个月。

2.1.2 肿瘤大小、部位:乳腺癌原发灶的大小通过临床体检双径测量法进行测量。肿瘤直径0.5～15 cm,中位直径为4.1 cm。肿瘤原发灶位于外上象限 43例(52.4%),外下象限 7例(8.5%),内上象限17例(20.7%),内下象8例(9.8%),中央区6例(7.3%),乳腺整体实变1例(1.2%)。

2.1.3 TNM 分期:0期1例(1.2%),I期23例(28%),Ⅱ期41例(50%),Ⅲ期17例(20.7%),Ⅳ期0例(0%)。

2.2 病理检查结果

2.2.1 病理类型:浸润性导管癌69例(其中1例为双乳浸润性导管癌)(84.1%),髓样癌4例(4.9%),基底型乳腺癌3例(3.7%),黏液腺癌3例(3.7%),炎性乳癌1例(1.2%),癌肉瘤1例(1.2%),导管内癌l例(1.2%)。

2.2.2 淋巴结转移:有27例发生腋窝淋巴结转移(32.9%),其中淋巴结转移数≤3个者有12例,转移数>3个者有15例。

2.2.3 Ki-67:Ki-67阳性率>40%的39例,阳性率10%～40%的27例,阳性率<10%的12例。Ki-67阴性的4例。

2.2 预后

75例完成随访,共随访3～51个月,平均33.7个月,失访7例,随访率为91.5%。化疗疗效以原发灶的变化来衡量,根据WHO统一标准评价疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和疾病进展(PD),CR+PR为总有效率。手术标本中无肿瘤病灶残留或仅有导管原位癌残留则判定为病理完全缓解(pCR)。18例行术前新辅助化疗的TNBC中CR者2例(11.1%),PR者12例(66.7%),SD者4例(22.2%),PD者0例,总有效率(CR+PR)77.8%,术后病理证实完全缓解(pCR)2例(11.1%)。经3～51个月随访,82例 TNBC中现无瘤生存54例(65.9%),11例发生远处转移死亡(4例肺转移、6例肝转移、1例脑转移),7例发生远处转移带瘤生存(肺转移3例、骨转移4例),3例发生胸壁局部复发,7例失访。

3 讨 论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率呈逐年上升趋势,并且是全球女性癌症相关死亡的第一大死因[3]。三阴性乳腺癌作为一种特殊的乳腺癌类型,目前越来越多地受到人们的关注。三阴性乳腺癌由于其具有高危的生物学特性,药物作用靶点少,治疗手段相对狭窄,无法从较成熟的内分泌和靶向治疗中获益,因此成为目前医学界的研究热点。

TNBC常见于绝经前非洲裔美国妇女,占绝经前非洲裔美国妇女乳腺癌的39%[4],而在其他人群中占全部乳腺癌患者的10%～19%[5-7]。统计本院4年来发病率为17%,与文献报道相符。本组资料中患者最高年龄84岁,中位发病年龄47岁,发病年龄与国内的报道相当(47岁～51岁)[8-10]。国外报道三阴性乳腺癌多发生在绝经前的年轻妇女[11],而本组绝经前患者仅占52.4%(43/82)。国外研究表明,不论临床分期如何,三阴性乳腺癌的预后均较差,5年生存率为77%[11]。本组资料从2008～2011年不足5年,故无法统计5年生存率,但4年中有11例(13.4%)死亡,远高于同期的非 TNBC患者,与文献报道相近。TNBC较早发生局部复发或远处转移,内脏转移率高于骨转移,脑转移发生率也较高,腋窝淋巴结转移率较低。本组患者1～4年内发现胸壁复发及肿瘤原位复发以及远处转移21例(25.6%),82例TNBC中发现腋窝淋巴结转移27例(32.9%),与文献报道一致[12]。

有研究表明三阴性乳腺癌多为高分级的导管癌,但偶尔也有化生癌、典型或不典型的髓样癌或者囊腺癌[13]。本组资料中三阴性乳腺癌的病理类型以浸润性导管癌为主,临床TNM分期多为Ⅱ、Ⅲ期。这与国外文献报道相符。

ki67抗原是细胞增殖相关蛋白,与细胞的有丝分裂有关,其表达能反映肿瘤的增殖活性,是公认的细胞增殖活性标志物,是目前应用最广泛的增殖细胞标志之一。有研究表明,在多种实体恶性肿瘤中ki67的表达远高于正常组织,并与恶性肿瘤的发展、转移及预后有关。本研究结果显示ki67在乳腺癌组织中阳性率为95.1%(78/82),与祝玉祥等例报道的86.5%相近[14]。

由于特殊的分子表型,TNBC患者既不能接受ER、PR阳性的内分泌治疗,也不能接受针对Her-2阳性的靶向治疗,主要的治疗手段只能是手术加化疗或放疗。Carey等[15]报道对于TNBC的手术治疗以局部姑息切除为主,建议患者术前做新辅助化疗,但不提倡术后放疗,晚期TNBC的治疗仍以化疗为主。因为目前为止仍然没有针对TNBC的治疗指南。因此只能通过借鉴一些临床试验的研究结果来选择化疗方案,现有的研究结果提示TNBC对紫杉类、蒽环类药物较为敏感。本组资料显示术前新辅助化疗对延缓患者复发有益。Miller等[16]报道应用贝伐单抗(如bevaeizum)联合化疗治疗转移性TNBC,其疗效值得期待。

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