老年食管裂孔疝急性嵌顿并胃扭转1例

陕西省中医医院消化科

（西安710003） 刘喜燕 鱼 涛

患男，75岁。间断上腹不适、反酸、烧心4年，加重伴恶心、呕血14h。4年前无明显诱因出现餐后上腹不适，反酸、烧心，无腹胀、腹痛。胃镜检查提示：①食管裂孔疝（食管旁疝）；②反流性食管炎；③慢性萎缩性胃炎；④十二指肠球炎。此后上述症状反复发作。口服抑酸剂及促进胃肠动力药可改善。14h前因食羊肉泡馍后上腹痛，随即呕吐约60ml咖啡色胃内容物，在急诊科查血常规正常，泮托拉唑40mg静点，奥曲肽25ug／h维持，观察4h，期间间断呕吐少量咖啡色胃内容物10次左右。查体：生命体征平稳。神志清，精神差。心肺无阳性体征。腹软，剑下压痛阳性，无反跳痛。急查血常规、心电图正常；尿素7.91mmol／L；胸片提示：①心影形态及肺血改变符合左心衰；②心后气液平形成，多考虑食管裂孔疝形成；胃镜提示：食管裂孔疝嵌顿并胃扭转。急诊全麻下行食管裂孔疝修补及胃固定。术中探查见左上腹腔少量渗出，胃底部分嵌顿于食管裂孔处。探查后回纳腹腔，与周围组织无明显粘连。嵌顿胃底部浆肌层有淤血斑，无明显坏死灶。食管裂孔约4cm，明显扩大，无血运障碍。

讨 论 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇）多于男性。Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡、病理及临床改变，将食管裂孔疝分为3型。Ⅰ型：滑动型食管裂孔疝；Ⅱ型：食管旁疝；Ⅲ型：混合型食管裂孔疝。食管旁疝较少见，仅占食管裂孔疝的5%～15%，表现为胃的一部分（胃体或胃窦）在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃、结肠大网膜的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部（巨大裂孔疝）则胃轴扭曲并翻转，可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、穿孔等严重后果。因此，食管旁疝发生率较低，但是一般症状较重，需要及时治疗。突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。但早期症状不典型，易误诊而延误诊治时机。该患者为食管旁疝型，无明显嵌顿症状及体征，急诊胃镜提示食管裂孔疝嵌顿并胃扭转，临床较少见，容易忽视和误诊。通过本病例再次提示，在无绝对禁忌情况下，急诊24h胃镜的必要性。为诊断提供了有力的证据，赢得了治疗时间。