食管癌切除、食管胃颈部机械吻合100例临床分析

宁夏自治区第五人民医院外一科（石嘴山753000） 刘 辉 夏永生 陈文璞

食管术后颈部吻合口瘘、狭窄和返流仍然是胸外科医师面临的一个难题。我们自2006年1月至2010年8月对100例食管癌手术改进食管胃颈部吻合方法并加强围术期处理，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组100例，男性62例，女性38例；年龄37～79岁，平均65岁；按UICC2009年标准，食管胸上段癌23例，胸中段癌77例；均胃代食管，手术切除率100%，左颈、左胸二切口73例，右胸三切口27例；术前半量放疗2例，术前化疗6例，术前放化疗1例；术前合并高血压病11例，慢性支气管炎6例，贫血3例，低蛋白血症3例，心电图异常7例，轻度肺功能异常13例。

2 手术方法 依据食管病变位置、纵膈淋巴结转移等情况，决定行左或右开胸手术。术中将胃游离至幽门或十二指肠球部以下，90mm闭合器分2～3次“＞”形切除胃贲门部、部分胃小弯、胃底，将胃制成直径3～5cm“管状胃”，如此操作较常规处理胃方法可将胃延长原长度1／3左右。胸部及颈部游离提出食管后，距食管近端约3cm荷包钳置缝线，在其远端约2cm纵形切开食管，将吻合器抵钉座置入，收紧荷包缝线固定中心杆，切除食管，留残端约0.3cm，备吻合。依食管外侵及纵膈淋巴结转移情况，将胃经食管床或胸腔上提至颈部，胃顶部可高出胸骨颈静脉切迹10cm左右。于“管状胃”顶部小弯侧做3cm切口，置入吻合器主体，距切口约5cm胃大弯侧穿出中心杆，衔接抵钉座中心杆，旋紧时注意探查无周围组织嵌入，击发完成吻合。退出吻合器，置入胃管及十二指肠营养管。关闭胃壁小切口。胃壁和颈根部周围组织于左右前方固定3针减张，吻合口周围置橡皮胶片引流36～48h。将胃轻轻拉直，重建食管裂孔。术后将颈部切口加压包扎5～7d。

结 果

本组无死亡，无吻合口瘘。术后声音嘶哑2例，3～6月后好转。术后7～9d开始进食流质，10～14d进食半流质饮食。住院时间13～21d，平均15d。随访至2011年5月，术后吻合口狭窄2例，轻、重度各1例，扩张治疗1～3次后好转。食管胃严重返流4例，无吻合口癌复发。术后病理均为鳞癌，Ⅰ期4例，Ⅱa期16例，Ⅱb期29例，Ⅲ期38例，Ⅳ期13例。

讨 论

吻合器在食管胃胸内吻合应用较多。有报道［1，2］在颈部利用吻合器吻合，其方法还是经过胸腔完成，操作困难，有撕裂胃壁和损伤上纵膈大血管的可能，而且食管切除部位难以达到颈部手工吻合的高度，未被广泛应用。

采用吻合器经颈部食管胃吻合成功的前提在于充分游离胃并使用闭合器将胃制成“管状胃”，以保证足够的胃长度，完成颈部吻合，减轻吻合口张力，促进愈合。吻合前了解“胃管”长度及张力，在足够松弛下颈部吻合，否则吻合后胃回缩可能造成吻合口后部撕裂。吻合完毕将胃与颈根部颈深筋膜于左右前方向固定，以免胸胃下坠导致吻合口张力过大。正常人体颈段食管直径较中下段食管细，吻合器型号选择应依据术前食管钡餐造影情况，选用21～25mm抵钉座，以防将食管撕裂。击发前应仔细探察，以防止周围组织嵌入吻合口处。吻合完毕将胃壁小切口再用60mm闭合器闭合。体外张力测定表明，肠-肠或胃肠间机械与手工吻合抗张力能力，机械吻合较手工吻合稍弱。由此可见采用吻合器减少吻合口瘘的机制主要在于减少污染。龚太乾等［3］采用抗菌素液冲洗吻合口周围，吻合口瘘发生率较对照组明显减少，进一步说明局部减少污染重要性。

颈部吻合口瘘发生率各家报道不一，文献［3］为10%左右。分析颈部吻合口瘘发生的原因，我们认为：除吻合口局部血供、组织张力、缝合技术和吻合方式等不同外，吻合口处客观存在腔内外压力差也是造成颈部吻合口瘘高发的主要原因。人在静息状态下，食管及其替代物腔内压与胸内压一致，并随胸内压变化在-65cmH2O～+150cmH2O［4］。当患者用力咳嗽时，胸腔内压急剧升高，而此时环咽肌又不能适时开放，必然导致食管腔内一过性高压，吻合口居胸腔内，腔内外压力相近，胸内压升高对其不会产生严重的影响。颈部吻合口周围的压力为大气压，当胸内压升高时，必然在吻合口腔内外产生一高的压力阶差，如果压力差超过吻合口缝线或钽钉所能负荷的压力，势必导致吻合口撕裂，形成吻合口瘘。吻合口前壁无坚硬组织依托，极其薄弱成为吻合口瘘好发部位。术后4～7d组织充血水肿，脆性增加易造成缝线切割撕裂，促使吻合口瘘发生。我们针对以上原因，除抗炎、止咳治疗减轻咳嗽造成胸内压升高外，采取术后颈部切口处围脖加压包扎5～7d，以对抗胸内压升高对吻合口的冲击。此外，颈部加压包扎，有利于充分引流，最大限度缩小颈部空隙，防止颈部积血及感染，促进吻合口周围粘连，侧枝循环得以早期形成。

吻合口瘘形成有多方面因素，除以上措施外，应及时纠正低氧血症、低蛋白血症、贫血等影响吻合口愈合的不利因素。术后保留胃管4～6d，预防胃膨胀及胃算潴留。早期肠内及静脉营养支持，加速吻合口愈合。

［1］冒志明，刘劲柏，赵凯国，等.经胸颈段食管胃机械吻合术的临床应用（附82例报告）［J］.中华胸心血管外科杂志，1996，12（2）：89.

［2］倪华增，冯纯伟，刘建良，等.食管颈部吻合器的研制及临床应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17（1）：62.

［3］龚太乾，蒋耀光，王如文，等.食管癌术后早期并发症及死亡原因分析［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2005，3（12）：173-176.

［4］杜百廉.食管癌.北京：人民卫生出版社，1983，23.