急性心肌梗死患者的临床护理

徐江萍

急性心肌梗死是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重及持久缺血而产生的局部坏死，临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血清心肌酶活性增高及心电图系列的改变，并可伴有心律失常，休克和心功能障碍等。现将临床观察及护理报告如下。

1 临床资料

2009-10~2010-12笔者所在科共收治急性心肌梗死患者170例。男123例，女47例；年龄最大者87岁，最小者29岁。其中并发心源性休克12例，房室传导阻滞3例，室性心律失常25例，室颤23例。158例患者好转出院，12例病死。

2 护 理

2.1 病情观察 ①密切注意胸痛缓解的时间，血清心肌酶的变化及心电图ST段的回落情况；②心源性休克患者可出现面色苍白、四肢湿冷、意识改变、心率增加、血压下降及尿少，要遵医嘱给予扩充血容量及升压等药；③心力衰竭患者可突然出现呼吸困难或原有呼吸困难加重，不能平卧，憋喘，咳嗽，咳痰，血氧饱和度降低，肺部湿啰音等，须遵医嘱给予强心利尿剂治疗；④心律失常患者可出现室性心律失常、房性心律失常、窦性心律失常及房室传导阻滞，要密切监测并正确分析其心电图改变，遵医嘱给药并观察疗效。

2.2 药物疗效观察 ①应用鲁南欣康扩张冠状动脉治疗时，要观察输液速度及胸闷症状的缓解情况；同时密切观察血压，根据血压的变化来调节输液速度，一般收缩压不应低于 90mmHg （12 kPa，1mmHg=0.133 kPa)， 舒张压不应低于60mmHg（8kPa）；②应用利多卡因治疗室性心律失常时，要注意输液速度，少数患者可出现意识障碍、烦躁等精神症状，停药后此症状可消失；③溶栓治疗的患者必须先检查凝血四项，溶栓成功血管再通时，患者用药2 h后可出现胸痛缓解，心电图示抬高的ST段回落，并可出现短暂的一过性心律失常，血清心肌酶升高的峰值前移等；在密切心电监护过程中，一旦出现室颤，就应马上除颤，护士要沉着冷静，反应灵敏，动作迅速；室颤发生的早期一般为粗颤，此时除颤易于成功，故除颤应争取在2min内进行，在除颤器准备好之前，应持续心脏按压，电击1次未见好转，可立即重复电击1次。

2.3 一般护理 ①卧床休息与适当活动：患者在急性期应绝对卧床休息，无并发症者卧床休息48 h后，根据病情，可适当在床上定时活动，以减少血栓形成的危险，并告诫患者切勿用力蹬床或双脚用力抬高，以免加重心脏负担，每天活动量根据具体情况安排，鼓励陪人参与；②疼痛的缓解与吸氧:疼痛是最突出和最先出现的症状，本组35例下壁AMI者入院时，胸前区疼痛剧烈难忍，时间持续>30min，而且伴随烦躁不安、大汗淋漓、恐惧或有濒死感，休息及含服硝酸甘油不能缓解，对此种情况，一方面可安排患者绝对卧床休息，并按医嘱给予镇痛剂或镇静剂；另一方面予持续吸氧，开始流量以6 L/min为宜，疼痛减轻或消失后，将氧流量减少到3～4 L/min，维持1～2 d；合并心衰者，则用乙醇除泡沫吸氧，更换鼻导管1次/d；③饮食护理：宜进低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，少食多餐，保证热量供给（约4180～6270 kJ/d），避免过饱及进食刺激性的食物，以免增加心脏负担；④保证大小便通畅：患者常因不习惯卧床大便或因进食减少而发生便秘，故保证大便通畅，对减轻心脏负担有重要意义，应教育说服患者养成床上大小便的习惯，告诫切忌用力排便以免加重病情；可每晚睡前口服液体石腊油30m l或便前用开塞露，保持大便1次/1～2 d，并应注意加强腹部按摩，避免排便时过度用屏气，必要时用低压清洁灌肠以协助排便；对常有尿潴留的患者，可以脐下二横指气海穴处热敷，轻微按摩膀胱区协助排便，如上述无效可给予留置尿管，换引流袋1次/d，2～3 d情况好转即可拨除。

2.4 心理护理 在临床观察和交谈中，根据患者的不同反应，对其心理征象进行了分析和归纳。结果显示，一个患者可同时存在多种不同的心理变化，主要以兴奋与激动、恐惧、紧张心理为多，其它表现次之。①消除患者紧张与恐惧心理：从调查中可看出，170例急性心肌梗死患者中，恐惧者73例（42.8%），紧张者85例（50%），比例较大，在护理中尤其注重心理护理；在预诊工作时，护士一旦见到此类患者应立即上前迎接，并扶入床上；简单询问病史，带着时间就是生命的观念和医师一起积极采取抢救措施；救治过程中要始终关心体贴，态度和蔼，安慰患者，使之尽快适应环境进入患者角色，同时了解患者的思想状况，向患者讲清情况与疾病的关系，使患者明白紧张的情绪会加重病情，使病情恶化；劝慰患者消除紧张情绪，使患者处于接受治疗的最佳心理状态；必要时向患者介绍救治心肌梗死的特效药物及先进仪器设备，肯定效果与作用，使患者得到精神上的安慰和对医护人员的信任；在整体操作过程中做到忙而不乱，紧张而有秩序，迅速而准确，给人以紧张有序的工作情景，给患者讲解抢救成功的例子，使患者树立战疾病的信心，减少恐惧心理；②稳定患者情绪：由于发病突然，患者常无思想准备，护士应理解患者；针对患者不同的心理反应进行耐心解释，真诚坦率地为患者排忧解难，提供一切生活护理，如饮食、大小便护理等，并给他们创造一个安静、舒适、安全、整洁的休息环境；③做好患者家属工作：急性心肌梗死患者本来心情紧张，情绪不稳定，心理负担重，需要绝对的卧床休息，环境应安静，如果家属在旁边，患者见到家属焦虑、慌张的表情，反而增加患者的心理压力，增加心肌负担使病情得不到控制或加重；所以，在做好患者心理护理的同时应劝解家属尽量少探视，在探视时应以愉快的心情面对患者，尽量不谈使患者激动的事情，并随时提醒患者不要激动。医护人员在生活上应多关心患者，心理上给予理解、支持和鼓励，使患者安心，家属放心。

2.5 药物治疗的护理 ①镇痛护理：可用呱替啶、可待因等药时用量要从小剂量开始，防止因用药不当引起呼吸循环抑制；硝酸甘油静脉注射时要控制滴速，严密观察血压的变化，根据血压及疼痛程度不同，随时调节滴速；②抗心律失常护理：对有室性心律失常者，除绝对卧床、吸氧等护理措施外，按医嘱给予抗心律失常药物（如利多卡因50～100mg静脉注射，重复1次/5～10min，直至心律失常消失；也可以1～3mg/min静脉滴注利多卡因维持24～72 h，但一定要在心电监护下进行）；对用阿托品肌肉或静脉注射者时要监测心率、数脉搏等；AMI急性期限的心电监护患者入院24 h内，测血压、脉搏、呼吸、心律1次/30min，严格地观察心电示波的变化，并做好详细记录，血压下降时用多巴胺静脉滴注，并做好抢救准备；③溶栓护理：做好心电监护，密切观察病情变化及心电图改变，监测患者意识、心率、心律、血压、呼吸及有无其它并发症，并及时记录。心肌再灌注后胸痛可突然消失，但常可发生一过性低血压、再灌注性心律失常，尤其是室颤、心脏骤停而易致死，故床旁需备齐抢救药物、除颤器、起搏器等，发现异常及时报告医师；协助医师在药物滴完后的0.5、1、2、4、6、8 h各查1次12导联心电图，与溶栓前比较，心电图的ST段恢复到基线是溶栓后出现再灌注的特征性表现；抽查心肌酶谱，以判定血清酶峰值是否提前出现；检测2次/d凝血酶原时间，如超过正常的2.5倍，应及时调整抗凝药物剂量；溶栓治疗时应严格掌握适应证、禁忌证，完善溶栓前各项检查，溶栓开始后注意观察胸痛程度、出血征象，定时复查心电图、心肌酶，溶栓过程中至溶栓后24 h内应持续监测血压、心率、心律，及时发现病情变化，备齐抢救药物；溶栓后应长期随访。

2.6 出院健康指导 一般患者经4～6周的治疗，病情稳定后，即可出院。出院后逐步增加活动量，经3～4个月的锻炼后，可酌情恢复工作。患者出院后仍需按冠心病治疗，遵医嘱按时服药，不可随意增减药物剂量，并定期到医院复诊。饮食应清淡易消化、低胆固醇，少量多餐，戒烟酒，加强体育锻炼，防止过度肥胖，保持心情愉快、保持大便通畅等。