消化性溃疡临床研究进展

天津市红桥医院（300131）崔传耀

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是一种常见病、多发病，是一种具有慢性和复发性临床过程的疾病。自从Warren和Marshall从胃黏膜分离出幽门螺杆菌（Hp）后，对该病的病因、发病机理、治疗的认识，取得了很大进展。有资料报道，消化性溃疡占国内胃镜检查人群的10.3%～2.6%。该病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性（2～5∶1），临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3∶1[1]。本文就近年消化性溃疡病的病因及发病机制、临床治疗和溃疡复发及预防等临床研究作一综述，供临床工作者参考。

1 病因、发病机制

消化性溃疡由多种因素引起，通常认为消化性溃疡的发生是因胃黏膜的损害因素与防御因素之间失衡。当对胃黏膜的损害因素大于防御因素时，溃疡病就可能形成，此外，还有精神因素、遗传因素及其他一些因素的参与，构成了溃疡病发生的复杂致病机制。

1.1 幽门螺杆菌（Hp）感染 20世纪80年代初，Warren和Marshall从胃十二指肠疾病患者的胃黏膜中分离出幽门螺杆菌，并发现该菌与消化性溃疡高度相关。幽门螺杆菌的致病机制包括：幽门螺杆菌的毒素引起的胃黏膜损害、宿主的免疫应答介导胃黏膜损伤及幽门螺杆菌感染致胃酸分泌和调节异常。

目前，Hp致胃、十二指肠溃疡的机制主要有以下5种学说：①漏屋顶学说：把有炎症的胃黏膜比喻为漏雨的屋顶，意思是说无胃酸就无溃疡。在给予抗胃酸分泌药之后，溃疡愈合，但这只能获得短期的疗效。如果根除Hp，则溃疡不易复发。②胃泌素-胃酸相关学说：Hp可使胃窦部pH值升高，胃窦部胃泌素反馈性释放增加，因而胃酸分泌增加，形成溃疡。③胃上皮化生学说：Hp定植于十二指肠内的胃化生上皮，引起黏膜损伤导致十二指肠溃疡形成。④介质冲洗学说：Hp感染导致多种炎性介质的释放，这些炎性介质在胃排空时进入十二指肠从而导致十二指肠黏膜损伤。⑤免疫损伤性学说：Hp通过免疫损伤机制导致溃疡形成[2]。

1.2 黏膜屏障的损害 胃黏膜有抵御各种物理化学损伤的功能。许多药物可以损伤胃黏膜，如解热镇痛药、抗癌药、某些抗生素、肾上腺皮质激素等。特别是NSAIDs，它是消化性溃疡的主要致病因素之一，且在上消化道出血中起着重要作用[3]。其发生机制：①内源性前列腺素（PG）缺乏：由NSAIDs抑制环氧合酶（COX）引起，因而在发挥其抗炎作用同时，也干扰了生理性PG及血栓素A2合成而产生胃肠损害作用。②对黏膜的直接毒性作用：NSAIDs能直接穿透胃黏膜屏障导致H+反弥散，造成黏膜损伤；抑制前列腺素合成，削弱黏膜的保护机制；胃的高动力状态，会引起微血管紊乱，尤其是黏膜折叠部位，可引起中性粒细胞增强。

1.3 遗传因素 ①溃疡病患者家族的高发病率：十二指肠溃疡病患者的子女溃疡发病率较无溃疡病者的子女高3倍[2]。②消化性溃疡与血型的关系：O型血者溃疡发生率高于其他血型。

1.4 精神因素 ①精神因素对胃内分泌的影响。②精神因素对胰腺外分泌及胃排空的影响。③其他精神因素：消化性溃疡发病前常处于长期精神冲突、焦虑、情绪紧张等心理状态；慢性情绪紧张、兴奋状态致胃酸分泌增加[4]。

2 西医治疗

抗Hp治疗 Hp与消化性溃疡有密切关系，控制与根除Hp，溃疡愈合率改善，复发率显著下降，再出血率减少，临床证明是有效的。

2.1 一线治疗 目前推荐的一线治疗方案主要有3种，即质子泵抑制剂（PPI，包括奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等）、铋剂或RBC（雷尼替丁枸橼酸铋）中的1种与2种抗生素（阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+甲硝唑、甲硝唑+克拉霉素）的三联疗法（标准剂量），疗程1周，Hp根除率达79%～98%。

阳帆观察潘托拉唑、阿莫西林和左氧氟沙星三联疗法对Hp阳性消化性溃疡的疗效[5]，80例消化性溃疡患者随机分为两组。观察组予潘托拉唑40mg，每日1次，早餐前口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；左氧氟沙星0.2g，每日2次。对照组予奥美拉唑20mg，每日2次，早晚空腹各1次；阿莫西林1.0g，每日2次；甲硝唑0.4g，每日2次。2周为1个疗程。治疗结束后4周复查胃镜。结果：观察组与对照组的总有效率分别为85%和65%，Hp根除率分别为90%和67.5%，均有显著性差异（P＜0.05）。结论：潘托拉唑、阿莫西林和左氧氟沙星三联疗法治疗Hp相关消化性溃疡有较好的溃疡愈合率和Hp根除率。高清观察雷尼替丁、阿莫西林、甲硝唑三联疗法治疗消化性溃疡的疗效[6]。治疗组给予雷尼替丁、阿莫西林、甲硝唑治疗。对照组给予胶体次枸橼酸铋、甲硝唑、阿莫西林治疗，疗程均为8周。观察2组临床疗效、Hp根除率和不良反应发生情况。结果：治疗组总有效率为94.0%高于对照组的83.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组Hp根除率为79.1%高于对照组的58.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组不良反应发生率为3.0%低于对照组的10.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

杨志勇观察雷贝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三联疗法治疗消化性溃疡[7]。结果：治疗组治疗溃疡的总有效率及Hp根除率均明显高于对照组（P＜0.05）。其中，治疗组的腹痛、上腹部灼痛、反酸、腹胀、嗳气的积分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组随访12个月后的复发率明显低于对照组（P＜0.05）。结论：雷贝拉唑、左氧氟沙星及阿莫西林三联疗法治疗消化性溃疡疗效确切，具有Hp根除率高、溃疡愈合快、复发率低等优点。

2.2 二线治疗方案 对于Hp根除失败时，应采用补救疗法或改换新三联疗法为二线治疗策略。四联疗法是PPI+含铋剂的传统三联疗法，是作为一线治疗失败后的最佳疗法[8]，又称补救疗法。

李宏观察奥美拉唑四联疗法治疗Hp阳性消化性溃疡[9][10][11][12]，发现奥美拉唑组溃疡愈合率93.7%，雷尼替丁组88.5%，二组比较无统计学差异（P＞0.05），可能与二组的抑酸剂都服用长达4周，促进了溃疡愈合有关；Hp根除率奥美拉唑组为95.3%，雷尼替丁组85.2%，二组比较有显著差异（P＜0.05），说明奥美拉唑四联疗法比雷尼替丁四联疗法更能迅速缓解上腹痛，同时有更高的Hp根除率。

2.3 10日序贯疗法 赵大国将经胃镜检查确诊为有明显异常的慢性胃炎和胃十二指肠溃疡且H p阳性的患者8 5例随机分组[13]，治疗组（43例）方案为前5天奥美拉唑+克拉霉素，后5天奥美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮；对照组（42例）三联疗法为奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素，疗程7天。结果：治疗组Hp根除率为90.7%，对照组Hp根除率为71.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：以奥美拉唑、阿莫西林等组成的10日序贯疗法治疗成人Hp感染具有疗效高、耐受性和依从性好等优点。

张凤玉序贯疗法治疗幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡[14]， 结果：10日序贯疗法组、14日三联疗法组患者Hp根除率分别为92.3%和97.1%，均显著高于7日三联疗法组的73.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；而10日序贯疗法组与14日三联疗法组的Hp根除率间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：10日序贯疗法的疗效与14日三联疗法的疗效均较7日三联疗法好且安全。

3 中医辨证用药

中医在治疗消化性溃疡方面做了很多的探讨和研究。

李毅介绍张小萍治疗难治性消化性溃疡的经验[15]，主张从6个方面论治：病证结合，中西合参；多方组合，配伍精当；善用对药，遣药得当；调畅气机，勿忘肝肺；久病入络，气血两调；补脾益胃，必先开胃。疗效确切。

马红学通过益气祛瘀通络法治疗消化性溃疡[16]，处方：黄芪、炒白术、蒲黄、五灵脂、丹参、赤芍、木香、川芎，每日1剂，15天为1疗程。结果：60例病历中临床治愈33例，显效14例，有效5例，无效8例，总有效率86.67%。

兰素华等将胃脘痛分为三类[17]，进行辨证治疗，其中对消化性溃疡病采用活血化瘀，消积行滞，通俯泄热的方法，药物选用：二丑、槟榔、木香、三棱、莪术、大黄、当归、白芍、柴胡、丹参、郁金、醋元胡、瓦楞子、乌贼骨、醋金铃子、草果、炒五灵脂、制没药、麦冬、千张纸、甘草，其中三棱、莪术两份，其余一份，研细末，每日2次，每次50g，加适量水蒸后服用或开水冲服，可以有效地治疗消化性溃疡病。

著名中医专家谢昌仁老师认为：本病因脾胃虚弱、外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳逸不均等因素，导致肝胆舒泄或脾胃运化失常所致，肝脾失调者用柴胡舒肝散加减；脾虚失运者用二陈汤合香砂六君子汤或黄芪健中汤加减[18]。

4 中西医结合治疗

消化性溃疡因其病程长，易反复，故临床多采用中西医结合的方法治疗。

孙逊采用中西药结合法治疗消化性溃疡病[19]，两组均口服西药阿莫西林500mg，每日3次，奥美拉唑胶囊20mg，每日2次；治疗组在西药的基础上加用参苓白术散加减，处方：党参20g，白术12g，茯苓12g，白扁豆15g，怀山药15g，砂仁10g，陈皮12g，莲子12g，薏苡仁10g，甘草8g，随症加减。两组用药8周后复查，其治疗组有效率96%，对照组有效率78%，说明中西医结合治疗消化性溃疡是一种安全、可靠、效果良好的方法。

阳建中运用中西医结合治疗消化性溃疡[20]，对照组法莫替丁20mg，口服，每日2次；阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日2次。治疗组在对照组治疗的基础上加用参术乌楞除疡汤治疗。处方：党参15g，白术12g，乌贼骨15g，瓦楞子（煨）15g，茯苓10g，黄芪12g，黄连7g，木香10g，郁金10g，白芨12g，三七粉（冲）3g，甘草3g，每日1剂，水煎，分早、晚两次饭前30min内服。两组均以28天为1疗程，一般治疗2个疗程后判定疗效。并且两组治疗期间均嘱患者忌食煎炸、醇酒及辛辣、生冷之物。结果：治疗组的临床治愈率和总有效率分别为60.65%和96.72%，而对照组分别为24.59%和81.96%，两组临床治愈率和总有效率分别比较，P＜0.05和P＜0.01。

张玉荣运用中西医结合治疗消化性溃疡[21][22][23][24][25]，治疗组在西医治疗同时加用左金丸，西药叮啉每次10mg，每天3次；法莫替叮每次20mg，每天两次，阿莫西林50mg，每天3次，过敏者换用克拉霉素；左金丸中黄连∶吴茱萸=6∶1，随症加减。每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次温服。对照组仅服西药。疗程3周。治疗期间严禁烟酒、辛辣、肥厚滋腻食品。结果：治疗组有效率100%较对照组有效率84.8%显著（P＜0.05）。

5 结语

影响消化性溃疡复发的因素很多，如精神刺激、过度劳累、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒等，去除和避免这些诱因对预防复发甚为重要。冯少华认为[26]，要降低消化性溃疡的发生，应从扶正与祛邪、敷局部与调整体的功效入手，扶正即通过益气健脾和胃，增强脾胃功能。常用有人参、黄芪、白术、甘草等药物，黄芪健中汤、补中益气汤、黄芪四君子汤等，都能促进溃疡愈合并有防止因Hp感染后，机体持续免疫所导致溃疡产生和复发的功能。祛邪即通过辨证，防止所有导致消化性溃疡愈合复发的致病因素，如寒、热、瘀等。

近年来，中西医结合治疗消化性溃疡的大体思路是采取辨病与辨证相结合，局部治疗与整体调理并进，以中医辨证论治为主体，并结合现代药理学的研究成果来组方用药。

充分利用中医药整体多靶点调节与西药快速强有力的单靶点调节等优点，共同起到抑酸、抗Hp、提高溃疡愈合质量的效果，从而促进消化性溃疡的愈合。但由于中医辨证缺乏统一的标准与客观依据，给中西医结合临床研究及疗效判断带来很大困难；实验设计缺乏大样本的随机双盲设计，从而降低了研究结果的可靠性，因此，今后临床研究努力的方向应在现有成果基础上，探明病理改变与临床症状及中医辨证的本质联系，逐步形成标准统一的规范化治疗方案，从而进一步提高临床疗效。