不稳定性桡骨远端骨折的手术治疗

卢则陈,王 磊

(江苏省淮安市第二人民医院骨科,江苏淮安,223002)

桡骨远端骨折是最常见的骨折之一,约占全身骨折的1/6[1]。目前对于不稳定性桡骨远端骨折多主张手术治疗。自2008年1月—2010年12月采用钢板内固定、外固定支架结合钢板内固定两种方法治疗桡骨远端不稳定性骨折64例,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

本组共64例,男 21例,女 43例;年龄 21～73岁,平均60.8岁。右侧 40例,左侧 24例,损伤原因:摔伤42例,交通伤18例,敲击伤4例。根据AO分型[2]:A2型6例,A3型10例;B2型6例,B3型6例;C1型12例,C2型10例,C3型14例,合并其他部位骨折8例。所有患者均来自手法复位失败。受伤至手术时间:3～10 d,平均6 d。钢板固定36例,外固定支架结合钢板固定28例。

对于简单不稳定骨折(A型、部分B型、部分C型),选择切开复位钢板内固定。对移位明显,关节面粉碎严重(C型,尤其是C2及C3型)采用外固定支架结合钢板内固定。

钢板固定:臂丛神经阻滞麻醉,通常有2种手术入路,掌侧入路更为常用,沿桡掌侧作纵向切口 ,长约6.0～8.0cm。沿桡侧腕屈肌的桡侧进入,切开部分旋前方肌暴露骨折断端,牵引下将骨块复位,钢板固定。有明显骨缺损的患者行植骨术。外固定支架结合钢板:臂从麻醉后,用胯关节的外固定支架,远侧穿针部位选择在第二掌骨,近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4 cm处,牵引并撑开外固定支架,恢复桡骨的相对长度,并维持下尺桡关节,在C臂机透视下观察骨块的复位情况,根据骨块的移位,选择掌侧或背侧切口,复位骨块,钢板内固定,待固定满意后,撑紧外固定,将腕关节固定在掌屈45度位。骨质疏松严重、骨缺损病人需行植骨治疗。

术后根据患者的具体情况,可以辅以止痛,抗感染和脱水治疗。术后第2天拔除引流条,进行指间关节和掌指关节的主动活动,并进行腕关节的功能锻炼。术后第10天将外固定架松开,调解腕关节至功能位后再锁紧外固定架[3],3周后逐渐松解外固定架,一般5周后拆除外固定架。

2 结 果

64例中有59例获得随访,时间6～36个月,平均18个月。本组病例均获得随访,随访时间3～36月,平均 18月。患者腕关节的功能根据Cooney腕关节功能评分系统[4],评价结果为优25例,良24例,可8例,差2例,优良率83%,差的2例为C21例,C31例,均伴有严重的骨质疏松和骨缺损。1例患者术后发生腕管综合征,3个月后自发缓解,2例桡骨关节面塌陷。对于A型B型部分C1型单纯钢板治疗优良率87%,对于部分C1、C2、C3型外固定支架结合钢板固定优良率80%。

3 讨 论

桡骨远端骨折的不稳定骨折对腕关节功能影响极大,手术目的是在尽可能保持骨折块血运、减少支持韧带破坏的基础上争取最佳的解剖复位,并维持固定,将其对腕关节功能的影响降至最低。桡骨远端存在特有的解剖结构,正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10～15°,尺偏角为20～25°,桡骨茎突长于尺骨茎突约12 mm[5]。以往对于桡骨远端骨折采取保守治疗,但由于桡骨远端不稳定骨折本身具有独特性,即骨折复位一般很容易,而维持复位很困难,保守治疗中大多数骨折碎片不能保持原来复位位置,会发生再移位,移位畸形愈合,腕关节功能欠佳。本组采用手术治疗,不稳定骨折复位基本能达到解剖复位,骨折固定牢固,术后能早期锻炼,功能恢复较好。在术中,有3点是必须尽量满足的,其重要程度依次为:桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、掌倾角/尺偏角的恢复。桡骨短缩将导致腕关节活动度显著下降及活动时疼痛,这是影响腕关节功能最主要的因素。关节面的不平整使得关节活动时疼痛导致关节活动度下降,同时也是形成创伤性腕关节炎的原因[6]。在手术方法的选择上,主要是按骨折远端是否有完整骨块来决定的。如果远端骨折块可容纳2至3枚螺丝钉有效固定,则行切开复位钢板固定;反之则行外固定架固定,同时对不稳定的骨块行切开复位加用钢板固定。对有严重骨缺损的患者,无论是钢板固定还是外固定架固定均同时行植骨术。对有严重骨质疏松并有不稳定骨块的C2、C3型骨折,当粉碎的骨块无法为钢板提供足够的支持或是无法保证桡骨的相对长度时,外固定支架通过持续的牵引作用使有韧带附着的碎骨块复位并恢复桡骨远端的长度,但单纯外固定对无韧带附着的碎骨块无复位作用,也不足以完全防止关节面的塌陷和掌倾消失。而通过钢板固定游离的碎骨块,防止复位后骨折再移位,提高生物力学稳定性,同时又避免单独外固定支架治疗中为维持骨折复位需在腕关节过度掌屈,尺偏位固定,从而导致对尺侧三角纤维软骨复合体产生孤独应力,引起尺侧腕痛、腕管压力升高,引发腕管综合征等。

通过对64例桡骨远端不稳定骨折手术治疗的分析和回顾,笔者得出的结论是:对A型、部分B、C型选择切开复位钢板内固定;对部分B型、C2、C3型骨折,根据骨折端的具体情况采用不同的方法,如果钢板内固定能满足前述的3点要求则选择钢板治疗,否则采用外固定支架和钢板治疗;配合术后的正确处理和功能锻炼,桡骨远端不稳定骨折手术治疗可取得较为满意的治疗效果。

[1]姜保国.桡骨远端骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(3):236.

[2]李国强,张希彦,张永飞.外固定架与切开复位内固定治疗桡骨远端关节骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):128.

[3]McKay S D,Mac Dermid J C,Roth J H,et al.Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist[J].J Hand Surg(Am),2001,26(5):916.

[4]Cooney W P,Bussey R,Dobyns J H,et al.Difficult wrist fractures:Perilunate of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(214):136.

[5]戴国锋,王月兰,孙刚,等.上肢骨折和脱位//骨折手册[M].第2版.北京:人民军医出版社,2008:228.

[6]Yamako G,Ishii Y,Matsuda Y,et al.Biomechanical characteristics of nonbridging external fixators for distal radius fractures[J].J Hand Surg(Am),2008,33(3):322.