急性心肌梗死溶栓治疗82例临床分析

陕西省宝鸡市陈仓医院 （宝鸡721300） 郭 霞 李 玥

冠心病是危害最严重的心血管疾病之一，并有逐年增加的趋势［1－2］。急性心肌梗死是冠心病的严重类型，心肌再灌注是其治疗关键。我院是二级甲等医院，是基层医疗单位，不具备开展急诊经皮冠状动脉内介入治疗的条件，故溶栓是再灌注心肌治疗、挽救濒临坏死心肌的主要手段。现对2002～2010年12月我院收治82例，急性心肌梗死溶栓的病例总结报告如下。

临床资料

1 一般资料 全部病例符合WHO急性心肌梗死诊断标准。男46例，女36例，年龄39～79岁，75岁以上11例，平均年龄62岁。全部以持续性胸痛为首发症状，其中有明确冠心病（冠状动脉造影确诊）病史60例，43例有吸烟史，58例有高脂血症史，22例合并有糖尿病；35例合并原发性高血压，52例接受他汀类药物治疗，10例接受抗血小板治疗（8例接受阿司匹林治疗，2例接受氯吡格雷治疗），19例有家族史。自持续胸痛发作到接受溶栓治疗时间为10min至13h。心肌梗死部位：下壁37例，前壁21例，广泛前壁13例，高侧壁3例，正后壁5例，下壁合并右室3例。并发症情况：合并室性心律失常53例，以频发室性早搏和短阵室性心动过速多见；合并缓慢型心律失常28例，以窦性心动过缓多见，房室传导阻滞次之；室扑或室颤5例；合并心源性休克31例；合并单纯急性左心衰竭22例；合并单纯右心衰3例；全部病例无溶栓禁忌证。

2 方 法 建立两条静脉通道，一条静脉溶栓应用尿激酶，使用尿激酶50万u用生理盐水30ml稀释后静脉注射，尿激酶100～150万u（肥胖者用量较大）用100ml生理盐水混合后半小时静脉滴注完毕。另一条应用其他药物。如无低血压常规静滴硝酸甘油，自5μg／min 开 始，每 5min 递 增 5μg／min 至 30～50μg／min，尿激酶滴完后配合低分子肝素钙5000IU／1ml，12h1次皮下注射，连用3～5d，注意监测APTT值，使其保持在正常值的1.5～2.5倍之间。在溶栓前首先口服拜阿司匹林300mg，以后每天300mg连用3d改为每天100mg，一直服用。根据心功能，血压情况给予口服ACEI及β受体阻滞剂及其他对症处理。氯比格雷75mg／d，辛伐他汀20mg／d口服。

3 冠脉再通的临床判断 ①溶栓后2h内胸痛明显缓解或消失；②溶栓后2h内抬高ST段回落＞50%；③肌酸磷酸激酶－同功酶（CK－MB）峰值前移在发病14h内；④出现再灌注性心律失常：自主性加速性室速，短阵室速室颤，新发生的束支传导阻滞，窦房或传导阻滞消失，一过性窦缓；满足前3项者判别为再通成功，其特异性和预测值可达100%。

4 结 果 ①使用尿激酶治疗的82例中，溶栓治疗1h内，胸痛突然消失或减轻70%以上者58例，62例出现ST回落，49例出现酶峰前移，32例出现再灌注心律失常，3例自胸痛发作到来院时间超过12h，但心电图仍有ST段明显抬高，胸痛仍不缓解，使用尿激酶溶栓仍有效。1例出现弥漫性脑出血，占1.2%，经过积极抢救无效死亡。②冠脉再通率：冠脉再通者62例，再通率为75%，其中发病10min内溶栓4例，再通4例，再通率100%；3h内溶栓者45例，再通36例，再通率80%；发病6h内溶栓者18例，再通13例，再通率72%；发病6～12h溶栓者12例，再通8例，再通率50%，发病12h～13h溶栓3例，再通1例，再通率33%。③住院日：经ECG、超声Doppler等检查无明显异常，症状体征消失，EF值＞50%即准予出院。住院日最短10h，最长41d，平均21d。④病死率和并发症：82例中死亡7例，病死率为8.5%。4例患者经溶栓治疗冠脉再通，死于急性左心衰竭合并心源性休克；1例患者年龄78岁，入院时合并心源性休克，溶栓治疗冠脉未通于入院10h死亡；1例溶栓再通后，次日再梗再溶栓无效死亡；1例溶栓合并弥漫性脑出血抢救无效死亡。82例中1例脑出血，占1.2%；38例合并胃肠道症状，如恶心，呕吐，少量呕血，静脉应用奥美拉唑后逐渐减轻、消失；8例合并少量鼻出血，未处理自愈。

讨 论

心肌梗死（AMI）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。AMI患者冠脉完全阻塞后20min，开始出现最早的心肌细胞坏死，始于心内膜下层而迅速向心外膜下延伸。这一梗死演变过程，通常在冠脉完全阻塞后4～6h内完成，但多数在3～4h内完成，半数早在1h内完成［3－4］。闭塞6h即可引起穿壁性坏死。因此，冠脉恢复血流至少要在闭塞后3h内才能减少梗死面积，若在6h后解除闭塞恢复灌注，则很少有希望挽救缺血的心肌细胞，因为此时坏死已完成那种“时间相关”过程。比较一致的观点是心肌再灌注开始愈早，心肌细胞坏死范围愈少，预期效果也就愈好［5］。可见，溶栓治疗取得最大效果，宜在发病后尽早实施溶栓治疗。本组共采用该方法治疗AMI患者82例，其中发病10min内溶栓再通率100%，发病3h内溶栓者再通率为75%，发病6h内溶栓再通率为72%，发病6～12h溶栓者再通率仅为50%，而发病12～13h溶栓再通率仅仅33%。上述结果表明溶栓越早，冠脉再通率越高，也进一步说明了早期进行溶栓的重要性。本组溶栓总的再通率为75%，与以往报告非常接近［6］。尽管溶栓行之有效而又安全可靠，但对个别病人在治疗过程中出现的出血尤其是脑出血、再灌注心律失常应注意。为防止出血，应在溶栓前及开始溶栓后密切监测出凝血时间、凝血酶原时间等，尤其是对年老体弱血浆纤蛋白可能偏低者。另外，治疗中亦可能出现顽固性或致死性心律失常，应持续心电监护，尤其在溶栓开始的数小时内更应严密观察，同时准备好各种抢救器械，熟练掌握各种操作，尤其是气管插管和电击除颤。本组再灌注心律失常发生32例，占入选病人的39%，占再通患者63%。同时发现发病至开始溶栓时间越短，再灌注心律失常发生率越低，反之越高。再灌注心律失常一般预后较好，但个别病例顽固，可致死。溶栓适应证：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV，或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间小于12h，患者年龄小于75岁。②ST段显著抬高的心梗患者年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST段抬高性心梗，发病时间已达12～24h，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。

总之，尿激酶静脉溶性治疗AMI是切实可行和安全有效，它将使更多的AMI病人及早赢得时间，得到有效的治疗。

［1］ Lloyd－Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.Heart disease and stroke statistics－2009update：a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee［J］.Circulation，2009，119（3）：480－486.

［2］ 朱新业，杜立峰 ，王子颖 ，等.早期急性心梗溶栓时凯时对心肌的保护作用［J］.陕西医学杂志，2005，34（6）：692－693.

［3］ 胡 琛.急性心肌梗塞疗法的新概念［J］.心血管病学进展，1993，14（4）：193.

［4］ 林治湖，韩树池.急性心肌梗塞的院前溶栓治疗［J］.心血管病学进展，1993，14（4）：197.

［5］ 陈国伟.急性心肌梗塞的溶血栓治疗［J］.岭南急诊医学杂志，1996，4：52.

［6］ 沈新平，张敬明.溶栓治疗急性心肌梗死96例［J］.陕西医学杂志，2009，38（12）：1683.