实验室分析前质量控制浅析

2012-04-12季雄娟

实验与检验医学 2012年1期

陆胜，季雄娟

(无锡市锡山人民医院检验科，江苏无锡 214011)

随着医学技术的进步，实验室检查已经成为临床医生诊断疾病、观察疗效以及判断预后的重要的手段之一。因此，如何提升实验室检查的质量成为广大检验工作者面临的日益突出的问题。临床实验室的质量控制包括分析前、分析中和分析后三个环节[1]。所谓分析前程序，ISO/IEC15189文件中明确定义为按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行传播[2]。在实验室质量控制的全过程中，分析前阶段涉及到的环节最多，且大多数环节是实验室工作人员所无法控制的，所以分析前质量控制是保证检测结果准确、可靠的前提。本文对实验室分析前质量控制工作进行了总结，报道如下。

1 患者的准备

1.1 患者的生理状态

患者处于一个良好的生理状态是采集到一份合格标本的前提。精神紧张、情绪激动可以影响到神经-内分泌系统，使儿茶酚胺、皮质醇、血糖及白细胞等升高。而运动后，由于能量消耗、体液丢失及呼吸加剧，可造成丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸激酶(CK)等一时升高[3]。

1.2 患者的饮食状况

患者饮食后对许多检测结果都有影响。而不同食物对检验结果的影响也不同。普通进食后，血三酰甘油将增高50%，血糖增加15%，丙氨酸氨基转移酶及血钾增加15%；高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高；高脂肪饮食可使三酰甘油大幅度增高[4]。同时由于生化反应大多是比色反应，脂血标本无疑会造成比色的干扰，影响结果的准确性。所以目前多数实验，尤其是临床化学标本应尽可能采集空腹标本，而血脂及粪便潜血检查需患者素食3d后进行。

1.3 药物的影响

药物对检验结果的干扰是一个重要而普遍存在的问题，它不仅影响到检验结果的准确性、可靠性，而且给病人的诊断和治疗带来不利的影响[5]。药物对患者血、尿中检测成分的影响较为复杂。如选择蛋白检查的肾炎患者，多使用青霉素治疗，注入的青霉素90%以上通过尿液排泄，而这些青霉素可干扰尿蛋白的检查 (干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性)。患者若一次静脉推入2g维生素C，6h内或口服9片(1d 3次，每次3片)，第二天清晨排出尿内的维生素C均可使尿潜血、尿糖、尿酮体、尿亚硝酸盐出现假阴性反应[2]。因此为了减少药物的干扰，患者在进行某项检测时应暂时停用对结果可能产生影响的药物，如不能停用，应及时与检验人员沟通。临床医生最好在申请单上注明患者服用的药物及剂量，以便检验人员对结果进行正确的分析与判断。

2 标本采集

2.1 采集时间标本采集时间要符合三原则[6]。一是最具代表性的时间，原则上应晨起空腹采集标本。二是检出阳性率最高的时间，例如细菌培养应尽可能在应用抗生素之前采集标本等。三是对诊断最有价值的时间，如急性心肌梗死测定肌钙蛋白于发病4～6h采集较好；药物监测根据药物峰值效应，在药物分布期结束后监测，通常于输液后2～4h进行，地高辛、毛地黄毒甙在输液后6～8h进行检测等。

2.2 采血时患者的体位人的体位改变可引起血液许多指标发生变化。如从立位到卧位时Hb可下降4%；HCT下降6%;IgG下降7%；IgA下降7%；IgM下降5%；TG下降6%；T4下降11%[7]。可见采集标本时要注意患者体位的影响，一般应采用卧位或坐位。

2.3 采集具有代表性的标本如粪便检查时应挑取脓、血及黏液部分；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的进入；留取痰标本应防止唾液的混入；做尿培养时应留取清洁的中段尿等等。

2.4 正确、规范地采血正确、规范地采血是获取一份合格血标本的前提。避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。标本溶血是日常生化检验中标本不符合要求被拒的最重要的一个原因，对生化检验结果有显著影响[8]。当标本发生溶血时，LDH、Hb、AST、K+等从细胞内释放出，使血清测定结果偏高。因此抽血过程应尽可能避免：①抽血不畅②用力将血液从注射器推到试管中③消毒剂未干就开始采血④混匀含添加剂的试管时用力过猛等。如检验人员发现溶血标本后，首先要建议重新采血，如果无法重新采血，应在报告单上注明“标本溶血”，以便于医生判断结果的真实性与可靠性。当输液的病人需要采血时，不能在输液一侧采集血样，以避免血液稀释以及高浓度的药物成分进入血样。

2.5 抗凝剂和防腐剂的正确使用我们应根据检测项目选用合适的抗凝剂和防腐剂。如EDTA盐用于全血细胞计数和血黏度测定；肝素用于血气分析、血黏度测定及酶学检查；枸橼酸盐用于凝血检查，且与血液以1:9的比例混合等等。做尿蛋白检查时，尿液用二甲苯作防腐剂；而做尿液细胞计数时，用甲醛作防腐剂。

3 标本的运送、处理及保存

标本采集完后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快检测，时间耽搁得越少，检验结果的可靠性就越高[2]。如精液标本采集后，应立即送检，存放时间不得超过2h。在其存放或转送过程的温度，应保持在25～35℃。而血气标本采集完毕后，应尽快送实验室检测，如在15min内不能检测，将标本冰浴可稳定1h。又如室温下血细胞中的糖酵解会以每h 5%～7%(0.4mmol/L)的速度使血糖减少，当白细胞增多或细菌污染时，血糖的损失会增加，故标本采集后须分离血浆尽快测定[9]。对于一些当天不能测定的血清或血浆成分的标本，均需分离血清或血浆后放冰箱保存。

4 建立和完善分析前质量控制制度

目前多数医院的实验室都有较完善的分析中和分析后质量控制制度，但是分析前阶段由于存在许多实验室难以控制的影响因素，所以分析前质量控制是个薄弱环节，分析前变异必然影响检验结果的准确性、可靠性和时效性[10]。正因为如此，检验人员必须高度重视分析前质控在整个质量控制体系中所占的地位，笔者结合工作经验以及我院的实际情况归纳了以下几条措施：

4.1 由检验科结合本院实际情况制定一份“临床标本采集及送检规范”，印刷成册后发放到每个病区及相关科室，人手一册，作为规范化管理的依据。

4.2 利用业务讲座的机会，由检验科工作人员对护理及相关人员进行标本采集、送检及相关知识的培训，每年不得少于一次。

4.3 建立标本接收及退回制度。对于拒收的标本，检验人员必须在回单上签名及注明拒收的原因，如标本溶血或脂血等。

4.4 定期与相关病区及临床科室进行联系沟通，针对前一阶段出现的问题进行分析总结，以避免类似的问题再次出现。

4.5 检验人员利用与患者接触的机会，对患者进行一些必要的宣讲，使患者了解一些标本采集的常识以及患者必须注意的事项。

4.6 检验人员也必须不断地提高自身的业务水平。由于分析前质量控制涉及的内容非常广，随着新技术的不断应用，新的问题会不断出现，所以只有提高自身学术水平才能解决各类新问题。

总而言之，只有把分析前质量控制工作做好了，才能全面提升检验质量，为临床提供一份合格的检验报告。同时在医患矛盾日益突出的今天，也能减少医疗差错的发生，提高医疗质量，改善医患关系。

[1]范列英,杨蔺,秦臻,等.运用六西格玛进行分析前检验质量控制[J].中华检验医学杂志,2007,30(2):220-221.

[2]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志,2004,27(8):483-487.

[3]王桂东.影响临床实验室分析前质量因素及对策[J].华北煤炭医学院学报,2009,11(6):811-812.

[4]聂尚丹,张孝侠,李印龙.医学检验实验室的分析前质量管理[J].中国当代医药,2010,17(1):134-135.

[5]梁庆华,黄金,陈晖.临床检验科加强分析前质量管理应采取的举措[J].实验与检验医学,2010,28(2):169.