病证结合药理模型的研究思路

陈 艳，蔡小军

病证结合模型的研究已成为中医理论基础与临床研究的重点与核心。近年来，中医药现代化研究并未取得实质性进展，其最关键的原因是尚未彻底揭示中医理论体系的本质规律，其中一个根本环节就是缺乏病证结合药理模型这一从基础到临床研究的枢纽。目前，病证结合药理模型属性的认定难以把握，临床中医症状诊断应用于动物亦受到客观限制。因此，探讨病证结合药理模型的建立方法，明确其规范化、标准化的研究思路成为当前中医药发展的热点。

1 病证结合药理模型的研究现状及存在的问题

所谓“病证”结合，就是将现代医学的辩“病”与传统医学的辨“证”结合起来。病证结合模型虽然很早就有学者提出，但由于传统医学缺乏实验基础研究的积累，很多病证结合药理模型都是将西医理论的疾病模型与中医理论的证候模型结合起来。如陈小野等［1］采用主动免疫加脱氧胆酸钠和阿司匹林水溶液交替法复制慢性萎缩性胃炎模型，再进行脾虚证、肝郁证和肾虚证复合造模。此法虽然综合了中西医的优势，然而其证候依然存在重复性差、不易评价等弊端。此外，中医药治疗某些疾病如心力衰竭的实验研究大多采用复制简单、可操作性强、重复性好的疾病动物模型，但疾病动物模型与中医病因病机存在较大差异，它主要反映的是心力衰竭的病理解剖方面和血流动力学的改变，无法反映心力衰竭某些特定的中医证型［2］。关于病证结合药理模型评价的方法，目前主要是基于现代西医学的诊断指标以及包括毛色、精神状态等外在表现对动物模型与临床患者进行关联分析。但由于中医证候是从临床实践与经验中概括出来的，并且证候的诊断主要依靠宏观外在的表象，它们的主体都是人，人与动物之间存在种属差异，而中医证候与现代西医诊断指标之间的不确定性关系，亦导致难以基于病理、生化指标对病证结合模型进行规范化与标准化的评价。

2 病证结合药理模型的研究思路

选择病证结合药理模型为中医药研究的对象，一方面能得到西医对疾病病理组织器官变化和诊断评价的支撑，另一方面可以体现中医辨证论治的精髓，这对于探讨疾病病理生理变化与中医证候特征之间的关系，有着重要的价值［3］。目前，常用的病证结合模型有两种［4］:①先构建疾病模型，在此基础上再施以中医病因造成相应的证候;②在中医病因造成中医相应的证候基础上构建疾病模型。这两种方法的共同特点是中医病因结合疾病模型造模。

2.1 构建科学的中医病证结合药理模型的基本标准 ①达到中医药可发挥治疗效果的现代医学疾病病理阶段的标准;②达到与中医药主治相符合的中医“证”的标准。由于人和动物的疾病变化规律在宏观和微观上并非完全一致，需寻找与人体相似或某个系统、某个器官相似的动物构建中医证候模型。此外，由于动物的种属和个体之间有差异，可以采用异种动物构建同一疾病模型，以研究某疾病的不同证候;也可从先天禀赋的角度分类或筛选动物，找到制作模型的适合载体，然后根据临床调查研究选择具有密切关系的疾病与证候，找出两者在临床上的结合点，并采用公认的可以造成疾病病理变化及中医相应体征的处理方法复制证候模型［5］。必须注意病证结合的药理模型所造成的病理阶段不宜太重。否则，由于缺乏综合治疗的方法与措施，模型动物病死率显著升高，并不易突出中药研究的量效关系，对中药新药研究价值不大。

在确定疾病病理模型的基础上，动态观察其可能出现的证候。由于“证”是中医学通过逻辑推理对疾病发生发展过程中某个阶段病因、病位、病性、发展趋势等本质的集中概括。因此，某疾病不同的病理阶段可出现异种证候。此外，由于动物各种属之间甚至同一种属的不同品系之间存在差异，同种动物在相同条件、相同环境下也可能出现不同证候;由于实验动物的禀赋，它也可能偏向于出现某一个或几个证候［6］。因此，建立模型必须考虑到上述因素。证候预先是不确定的，要以实际观察到的证候为准。

目前，现代医学“病”的病理阶段相关中医“证”的研究报道较少，应通过预试验，调整现代医学疾病病理阶段与中医证候的相适应程度，建立科学的病证结合药理模型。总之，中医的病证结合动物模型已被视为实现中医药客观化、规范化和科学化的主要环节［7］。

2.2 建立客观、科学的指标评价体系 病证结合药理模型的评价必须建立在人的证候诊断标准基础上，按照临床证候诊断标准中的主要指标体系，挖掘动物体所表现出来的具有诊断意义的信息特征，对模型进行辨证诊断。即以临床为基础，筛选模型研究的病机特异性指标，其中包括中医证候参数，后期模型制备过程中有针对性地复制、研究上述特异指标的变化规律及对模型成功建立的贡献度，从而得出相对可靠的病证结合模型的生物学基础参数［8］。当利用已经制备完善的药理模型进行药物治疗干预或对中药新药进行评价时，可以借鉴这些特异性指标进行研究。

近年来，科学研究主要采用微观与宏观相结合、定性判断与定量计算相结合、科学推理与哲学思辩相结合的方法，所应用的工具主要包括数学、计算机模拟、形式逻辑、后现代主义分析等。研究深度更着重于揭示客观事物构成原因及其内在变化的规律，这些为中医病证结合药理模型的规范化、标准化研究提供了有利的条件和基础。在这些新兴的高端技术不断诞生及应用的过程中，中医“四诊”的量化、信息化及其综合采集分析的研究，证候从定性到定量的研究及其评价，部分疾病证候的分布特点、演变规律及辨证规范的研究越来越成为可能。

2.3 以经典的中药方药反证病证结合模型的科学性与精确性 效应是评价药理模型与复方临床应用指征是否一致的核心指标。方证相应是中医取效的前提，中医临床诊疗中要真正做到辨证论治准确、恰当的惟一途径也就是方证对应［9］。因此，构建病证结合药理模型可以选择适用于相应病证的临床疗效确切的经典复方进行干预，如果药理模型能够模拟某个复方的主治特点，那么经复方干预后模型表现出来的症状以及疾病的特征性生化指标的变化应该可以得到逆转或改善，由此反推这个证候药理模型的病变性质和部位。这一方法及疗效评价模式可以从多个环节验证复方对模型的有效性，在保证了疗效的可靠性的前提下也符合中药复方的临床疗效评价模式。建立符合中医临床诊疗特点的病证结合模型的核心步骤是“方”、“证”、“病”、“效”四者结合，它们彼此验证、相互补充，保证了模型与临床客观的一致性［10］。笔者在以往研究中通过游泳导致疲劳与舌下静脉注射垂体后叶素联合造模构建了大鼠心肌缺血气阴两虚证模型，并依据益气养阴的治法选择疗效确切的经典复方生脉饮进行了反证探讨［11］，研究结果［12］证实，此病证结合药理模型的建立是相对科学与准确的。此外，吴卓霖等［13］用改良寒冷暴露法建立寒凝血疲证型胃溃疡大鼠模型，观察了冬胃颗粒对寒凝血癖型消化性溃疡大鼠保护作用;孟琼等［14］在肝郁证理论指导下，参照相关文献报道，从慢性心理应激的角度出发，建立了置Cu-IUD慢性束缚应激肝郁证大鼠模型，并分别观察了动物一般活动、体质量改变及细胞因子的变化，并以药物宫环止血Ⅱ号方反证模型，这些研究结果亦证实病证结合药理模型的建立是成功的，符合临床中医证候的本质。

2.4 将代谢组学技术与病证结合药理模型研究进行合理的结合 代谢组学是近年来新兴的一门系统生物学技术方法，是当今世界上生命科学研究最为活跃的领域之一。它是关于生物体系在受基因变异、环境变化等刺激或扰动后其代谢产物种类、数量及其变化规律的科学，是以物理学基本原理为基础的分析化学、以数学计算与建模为基础的化学计量学和以生物化学为基础的生命科学等学科交叉的学科，并在疾病诊断和药理模型评价方面表现出越来越重要的应用价值与前景［15］。

从系统生物学的角度看，机体所发生的疾病及病理变化主要是由蛋白质和基因调节两大网络被破坏所引起，而中医的“证候”可能是蛋白质及基因调节网络被破坏后机体所产生的特异性变化状态或表现形式。可通过其分泌到血液的以组、群、谱的特征出现的内源性成分的改变而反映出来［16］。因此，可以推测，反映中医证候本质与规律的精髓将可能是由“组”、“群”、“谱”四者集合而成的形式。应用代谢组学来诠释疾病发生发展的过程，与中医的观念和思维方式相吻合。国内已开展的探索性研究也证实，某些基于核磁共振等技术的代谢组学在评价病证结合模型时取得了显著的成就［17］。Zhao等［18］报道，心迪软胶囊可使急性血瘀大鼠尿样生化代谢谱趋向正常状态。罗和古等［19，20］研究发现，逍遥散这一主治肝郁脾虚证的经典方剂对肝郁脾虚大鼠模型血浆中醋酸、乳酸、低密度脂蛋白等变化异常的代谢终产物有很强的调节效应。但这些只是针对某种中医“证”的代谢组学表征研究，目前将代谢组学应用于中医辨证分型的报道甚少(经中国知网数据库检索，仅发现中国药科大学王广基药代动力学重点实验室于2008年开展了心血瘀阻与气阴两虚证心肌缺血大鼠模型的代谢组学表征与辨识的研究)。严蓓等［21］的代谢组学研究证实，存在潜在的生物标志物群的不同中医证型具有明确的自身特异的代谢通路，并发现痰阻心脉和气阴两虚两种证型的冠心病患者间多个内源性代谢物的含量存在明显差异，可能与能量代谢、氨基酸代谢和核苷酸代谢异常相关，在此基础上建立了二种证型的代谢组学诊断模型，从而可基于代谢组学研究结果进行中医的辨证分型，进一步鉴定和确立药理模型与临床患者的“桥接生物标志物群”。

因此，在中医理论指导下应用代谢组学评价临床中医证候，挖掘潜在的生物标志物群，并对这些潜在标志物群和临床相应病证的标志物群进行桥接研究，建立客观的诊断体系，以确证病证结合模型的合理性与代表性。此外，根据桥接研究结果，对相应病证结合模型的复制方法进行修正，最终建立与临床相应病证相吻合的药理模型［22-23］。

3 结语

近年来，中医病证结合模型的研究逐渐成为实现中医药现代化的核心和难点。中医理论体系的灵魂是辨证论治，强调机体疾病在宏观与微观上的动态变化，但中医临床辨证的复杂性、灵活性和用药的综合性、多样性给现代病证结合模型的研究带来了局限与挑战。因此，应明确中医病证结合模型研究的基本思路并对其进行规范化、标准化研究，建立科学、稳定的诊断与评价体系。

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