椎体成形结合放射性粒子植入治疗脊柱转移瘤的临床观察

张景山 柯文坤 胡静君 何秀琴

脊柱为转移性肿瘤的好发部位，多预后不良，生存时间平均5～6个月[1]。随着社会的发展和医学科学的进步，癌症患者的生存期延长，晚期骨转移患者日益增多，尤其是脊柱转移瘤。目前，治疗脊柱转移瘤的方法主要有：放疗、化疗、外科手术、微创椎体成形等。2007年2月至2012年5月，我们在CT引导下行椎体成形结合放射性粒子治疗脊柱转移瘤86例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例患者，年龄53～85岁，平均69岁，其中男性39例，女性47例。肺癌27例，食管癌13例，甲状腺癌5例，乳腺癌21例，宫颈癌10例，前列腺癌10例。原发肿瘤均有病理诊断。病变部位：上胸椎(3～5)、中胸椎(6～9)、胸腰椎(胸10～腰2)。病变累及1个椎体43例，累及2个椎体28个，累及3个及以上的15例。所有病例均有顽固性腰背部疼痛，部分病例MRI显示硬膜外受压但无肢体瘫痪症状。

1.2 治疗方法

将患者CT等相关影像资料输入治疗计划系统(TPS)，应用TPS制定粒子植入计划[2]，在螺旋CT下定位穿刺椎弓根的方向、角度、穿刺深度，肿瘤匹配周边剂量115～145 cGy。计划靶体积外放1.0 cm,根据剂量体积直方图(OVH)得出肿瘤及危及器官的实际受量。术中取俯卧位，采用椎弓根或椎体侧旁入路，在CT引导下，分步进针，将穿刺针进至靶点，间距0.6～1.0 cm，将125I粒子逐个植入到瘤体内，粒子距脊髓1.0 cm。粒子植入满意后，经椎弓根注入骨水泥0.5～6 ml。CT扫描证实骨水泥无渗漏至椎管内，粒子布局合适。术后患者绝对卧床24 h。

1.3 疗效评价

1.3.1 临床症状评价 按VAS法评价术前和术后疼痛的变化情况。VAS评估：0为无痛；Ⅰ为轻度疼痛，可忍受，日常生活不受影响；Ⅱ为中度疼痛，需服止痛药；Ⅲ为重度疼痛，不能忍受，经常口服止痛药，影响睡眠，被动体位。止痛疗效判断标准：显效为疼痛消失或分级标准下降二级者；有效为疼痛分级标准下降一级者；无效为分级标准无下降或上升者[3]。

1.3.2 影像学评价 比较术前术后患者脊柱CT及X片，根据患者具体情况，术后2个月、6个月、12个月复查CT及X片。疗效评价标准：局部控制为病灶不再扩大，边缘硬化，椎体无塌陷；有效控制为病灶无明显扩大，椎体有轻度塌陷；进展为病灶进一步扩大，骨质破坏明显，椎体明显塌陷。

2 结果

86例患者均顺利完成椎体成形结合放射性粒子植入术，平均术后1～7天疼痛缓解。经过6～48个月的随访观察，显效43例，有效35例，无效8例，有效率为90.7%。2个月复查，86例中128个病灶中局部控制85部位，有效控制32部位，进展11部位，总有效率91.4%，无放射性损伤和神经损伤。随访24个月以上，患者脊柱疼痛明显减轻，椎体塌陷的病变部位无增多。

3 讨论

脊柱是转移性肿瘤好发部位，胸椎最常见(70%)，其次为腰椎(20%)和颈椎(10%)[4]。临床表现为胸腰背部疼痛，脊髓受压又可出现双下肢的运动、感觉障碍，大小便障碍，甚至完全性瘫痪。椎体出现病理性骨折，严重影响患者的生活和生存质量。在恶性肿瘤的诊断、治疗过程中，30%～45%的患者可能经历中重度疼痛[5]。外科手术虽可切除肿瘤及重建脊柱的稳定性，但创伤大、并发症多，多数患者难以接受；单纯的放疗可以止痛，但不能建立脊柱的稳定结构。因此，寻找1种既可止痛又能增强病变椎体强度的方法成为必要。

经皮椎体成形术是在影像系统的辅助下，利用骨穿刺针经皮直接穿刺，经过椎弓根至椎体，注入骨水泥，骨水泥的固化产热，可使肿瘤组织坏死，同时毁损神经末梢来缓解疼痛[6]；骨水泥稳定椎体的微骨折，增强病椎的强度。主要适应证：溶骨性椎体转移瘤及椎体病理性压缩性骨折。主要禁忌证：椎体感染、有凝血功能障碍和脊髓严重受压瘫痪。主要的并发症:骨水泥渗漏、穿刺部位血肿、脊柱附件骨折、感染等。放射性粒子植入术是利用TPS制定计划，在CT引导下将125I粒子植入到病变椎体，125I粒子持续释放X射线，半衰期为60.2天，小剂量近距离照射，最大程度杀灭肿瘤细胞，同时不会损伤脊髓[6]。粒子植入范围为肿瘤影像学边界，距离脊髓的安全距离大于1.0 cm。脊髓的放射剂量最好控制在45 Gy以内。主要适应证：①手术风险大、难以根治性切除肿瘤者或不愿意接受手术者；②术后、放疗后复发者。

术中注意事项：①在CT引导下穿刺，避开重要的组织器

官；②病变椎体注入骨水泥量视患者个体差异有所区别，一般来说，上胸椎1～2 ml，胸腰部2～4 ml，腰椎4～6 ml。③注入部位尽可能在椎体的前中1/3部位，注入压力不能太大，避免骨水泥渗漏至椎管内，造成严重后果。④术中先行粒子植入后注入骨水泥，尽可能减少骨水泥对已植入的粒子的影响。本组患者有13例出现骨水泥对已经布局好的粒子不同程度地推移，但没有造成不良后果。

椎体成形结合放射性粒子植入的优势:①骨水泥的热效应和放射性粒子的物理特性共同作用，较单一的热效应或射线杀灭肿瘤细胞的作用更强；②骨水泥对病变椎体的加固作用，有效地阻止病变椎体微骨折，避免椎体变形直接损害脊髓。③操作简便，创伤小，安全性高，疗效确切[7]。

椎体成形结合放射性粒子植入微创技术治疗脊柱转移瘤创伤小、出血少、并发症少、费用低、疗效好，既加强了对肿瘤的杀灭作用，同时又增强脊柱的稳定性，是1种较好的微创治疗方法，具有很好的临床应用前景。

[1] 柯 耀,吴雪梅，陈珍珍，等.CT引导下经皮植入125I放射性粒子治疗的探讨〔J〕.临床肺科杂志，2007,12(12)：310.

[2] 燕太强，郭 卫.脊柱转移瘤的微创外科治疗进展〔J〕.中国脊柱杂志，2011，21(3)：244.

[3] 柳 晨,王俊杰,李 斌,等.CT引导下放射性125I粒子置入治疗脊柱转移性肿瘤的价值〔J〕.中国脊柱杂志，2011，21(3)：226.

[4] 张 继，吴春根，程永德.经皮椎体成形术治疗累及椎管的椎体转移性肿瘤〔J〕.介入放射学杂志，2008，17(2)：118.

[5] 邓明佳，李云霞，沈丽达.癌痛治疗120例临床分析〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(6)：650.

[6] 皮家新.骨转移癌放射治疗止痛72例临床观察〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(6)：665.

[7] 柯文坤，何秀琴.椎体成形结合放射性粒子植入治疗脊柱转移瘤〔J〕.中外健康文摘，2011,10(8):30.