乳腺分叶状肿瘤诊治及预后分析

颜晓敏 杨 捷

乳腺分叶状肿瘤是乳腺的1种纤维上皮肿瘤，发病率占女性乳腺肿瘤的0.5%～1.0%。乳腺分叶状肿瘤的生物学特征多变难测，决定了术后复发率高。因良恶性转变这一特点，临床上常被误诊为乳腺巨纤维腺瘤[1～3]。我们从2003年1月至2011年1月共收治30例乳腺分叶状肿瘤患者，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者，均为女性，年龄23～58岁，中位年龄39.5岁；绝经前23例，绝经后7例。雌激素孕激素受体均阳性3例，病程随访最短1年，最长9年。肿瘤直径3～16 cm，肿瘤有单发和多发，均位于同一象限。术前10例行肿块空芯针穿刺活检，见上皮细胞增生或变性纤维结缔组织。既往有过纤维瘤手术史3例。

1.2 手术方法

30例患者全部接受手术治疗，术中送冰冻切片行病理检查，结果显示26例良性，4例恶性。26例良性为分叶型纤维腺瘤：其中肿块较大者行局部扩大切除20例；肿块较小者行局部切除6例。4例恶性中1例为低度恶性，行局部扩大切除；3例为中-高度恶性，行乳腺单纯切除。术后有2例分叶型纤维腺瘤患者病理报告转变类型为交界性叶状囊肉瘤，而再次行局部扩大切除。所有病例中有3例接受内分泌治疗,未行放化疗。

2 结果

术后病理诊断为分叶状纤维瘤24例，叶状囊肉瘤6例。本组病例全部进行随访，最长9年，最短1年。行局部切除的4例患者中有3例局部复发，复发后再行局部扩大切除，病理报告与第1次手术相符。23例局部扩大切除患者中有1例局部复发，再次行单纯腺体切除，本例报告为叶状囊肉瘤高度恶性与第1次手术分叶型纤维腺瘤不符。6例恶性患者和4例复发的患者再次手术后，随访至今无1例复发。

3 讨论

乳腺分叶状肿瘤系一组恶性程度不同的病变，其恶性程度从完全良性的肿瘤一直到完全恶性的肉瘤。2003年WHO新分类中将其统称为叶状肿瘤，并分为良性，交界性，恶性3个亚型。通常只发生于单侧乳腺，绝经前、多产和哺乳者相对多发[2，4]。

3.1 病理分析和复发风险

乳腺叶状肿瘤是由乳腺基质上皮构成的1种典型的混合性肿瘤。基质的过度增生构成了肿瘤的本质，而上皮只是包裹在其中的非新生物的导管[4]。病理组织学上区分良性，交界性，恶性的标准主要靠：①基质增生的程度及其所含细胞的活性。②肿瘤边缘的特征。③细胞去典化程度。④有丝分裂率。⑤坏死和出血的存在。⑥某些病例可能显示中间类型的组织学特征，良恶性之间很难区分[3，5，6]。本组2例患者术后冰冻切片与病理报告不符；1例患者复发后病理报告与第1次病理报告不符。目前尚无有效的病理学检测标准来鉴别哪些患者将出现局部复发。对于复发的研究报道似有一些规律，有学者发现良性肿瘤的平均复发时间为术后32个月，交界性和恶性分别为18和22个月；局部复发率良性，交界性，恶性分别为5%～17%，20%～25%和27%～30%。有6%～22%的患者可出现转移，良性向交界性，恶性转移发生率分别为0.4%～10%和22%～30%，主要是血行转移，腋淋巴结转移非常罕见，文献报道其发生率不到5%，一旦出现，预后较差[1，3]。

3.2 手术及预后

首先手术切除是治疗乳腺叶状肿瘤的主要治疗手段，其次手术方式的选择是预防术后复发的关键。Moffat等研究表明切除标本的切缘细胞残留是复发的关键，而组织学特征其次。在手术治疗中多数学者认为：①首次手术广泛切除至少包括肿瘤周围1～2 cm的正常组织，以保证切缘阴性。②对于已经局部切除活检，术后组织学上证实累及切缘的良性叶状肿瘤是否再次手术尚有争议，我们认为可以密切随访，如有复发再次手术同样可得到控制。③对于术后组织学上证实为交界性或恶性则必须再次手术，以达到病理证实切缘为阴性为止。④对于肿瘤较大，局部切除后可能致乳房变形或术后复发风险大，可考虑全乳切除；或广泛切除后复发者再考虑补救性全乳切除。⑤对于青春期叶状肿瘤，无论其组织学类型如何，应该保留乳腺[7～9]。本组4例局部切除术后复发3例；23例局部扩大切除术后复发1例；4例复发者再次手术后无1例复发。资料显示局部复发与首次手术范围有关，但本病不同于乳腺癌，对于可以达到阴性切缘的局部广泛切除与全乳切除一样可以达到局部控制率，全乳切除对恶性分叶状肿瘤没有生存优势，且大多数患者局部复发是独立的，与远处转移的发生和生存率无关。文献报道：该病手术治疗后5年生存率为94.4%，10年生存率为92.9%[2，3]。

综合上述，根据乳腺分叶状肿瘤的生物学特性，以及病理类型，肿瘤大小等，选择合理的术式是预防复发的关键。同时，加强定期随访也是提高术后生存率的关键。

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