腹腔镜胆道镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石39例临床分析

四川省宜宾市第一人民医院（644000）王宗云 黄君 陈祖宜 陆昌友

随着微创外科的发展，LC+LCHTD为一种新的治疗胆石症的方法。这是一种有效、安全和微创的治疗手段，它越来越多地被外科医生用于临床。2009年1月～2011年6月，我院运用该方法治疗39例胆囊结石合并胆总管结石，取得满意的疗效，现报道如下。

l 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组39例，其中男性l5例，女性24例。年龄14～72岁；病程3天～10年；所有病例均无胆道手术史。39例均有不同程度的上腹部疼痛及胃肠道症状，其中发热13例，黄疸26例。术前经B超及胆道CT或MRCP明确诊断为“胆囊结石合并胆总管结石[1]”。胆总管扩张内径＞10mm，＜20mm，单发结石22例，多发结石（2～4枚）17例；胆囊结石符合LC指征，肝功能A级。

1.2 方法 术前行B超及胆道MRI等检查初步筛选病例。全麻，四孔法，解剖胆囊三角，分离出胆囊管，钛夹夹闭，暂不切断，以作牵引。在胆总管前壁作纵形切口10～12mm，先用尿管插入胆总管，注水冲洗，可冲出小结石。再用胆道镜经剑突下锥孔（D）进镜观察胆总管近、远端管腔，如有结石，则用取石网篮取石。对于胆道炎性水肿重，结石嵌顿，无法取出者，可在水肿消退后再取。最后据胆总管直径大小选择相应T管，腔镜下缝合胆总管，常规T管注水进行压力测试，观察缝合处有无渗漏。温氏孔处常规放置引流管一根。若取石顺利，且术前病人无黄疽或轻微黄疽，胆总管下端通畅，可行胆管一期缝合。温氏孔引流管由右肋下腋前线穿刺孔（B）引出；“T”型管由右肋下锁骨中线穿刺孔（C）引出。T管放置时间为7～8周。糖尿病患者为12周。

2 结果

本组39例手术均获成功。手术时间80～220min，平均125min。术中出血量（40±10）ml，未出现中转开腹。其中36例术中一次取净结石。术中取出胆总管结石直径4～12mm。尿管冲洗直接冲出结石13例，纤维胆道镜网篮取石26例，其中胆总管下端结石嵌顿取石4例，3例术中取石困难，术后待炎性水肿消退后胆道镜取石成功。39例术中均行胆道镜检查胆道。平均术后住院天数7.5d（4～14）d，术中胆总管一期缝合11例。一期缝合术后并发少量胆汁渗漏2例，T管引流并发胆汁渗漏2例，均经保守治疗5～9天引流停止，B超检查腹腔无积液，拔除引流管。术后7～8周行胆道镜复查或T管造影检查，拔除T管，合并糖尿病患者延迟至12周。所有患者出院后无胆道感染，无胆道残余结石。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石的治疗，采取传统手术，切口创伤大，住院时间长，手术风险相对大。采用乳头括约肌切开取石术（EST）后行LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法，当遇到高位胆管结石、结石较大（＞2cm）难以取出等情况[2]时，容易造成胆道出血、胆管炎、急性胰腺炎以及胆道穿孔等[3]。鉴于此，LCHTD术式的出现无疑是胆道外科、微创外科的一次飞跃，该方法创伤小、术后恢复快、住院时间短、取石彻底[4]。但对术者腔镜技术水平要求高，行腔镜下胆总管切口缝合、打结，操作技术有一定难度。我们在开展之初，操作不十分熟练，病例选择的要求比较高。对肝内胆管多发结石，胆管高度扩张或扩张不明显，肝功能差的病人仍选择传统开腹手术。

筛选病人基本条件：①胆囊结石合并胆总管结石，术前经B超及胆道CT或MRCP明确诊断，非重症胆管炎。②胆总管结石直径＜20mm，数量少，＜3枚。③胆管内径＞10mm，＜20mm。④无上腹部和胆道手术史。⑤胆囊结石符合LC切除指征。⑥肝功能A级，无肝硬化。本组38例全部符合设定标准。胆道镜不仅可以取石还可以检查胆总管和部分肝内胆管的病变。故纤维胆道镜具有诊断和治疗双重功能，配合手术治疗胆管结石有重要的临床价值[5]。直视下胆管内取石，降低残石率。

术中暂时不切除胆囊，保留胆囊管，有利于胆总管的显露和切开。胆总管切开时应掌握力度和方向，防止损伤胆总管后壁及门静脉。保证切缘整齐可降低缝合难度，减少术后胆总管狭窄。胆总管切口不宜大，以能取出结石为度，然后在“T”管上下各缝合一针。本组胆总管的切口根据结石的大小控制在12mm以内。胆道镜探查取石时，可将气腹压保持在10mmHg以下，可缩短切口与胆总管切口的距离，使胆道镜操作更方便[6]。用尿管冲洗胆道，冲出管内小结石，简便易施，非常实用。胆总管下端结石嵌顿，术中取石困难，可待术后7周炎性水肿消退后结石松动，再以胆道镜取石；本组有3例成功。术中术后常规行纤维胆道镜检查胆道，使治疗更彻底。本组无结石残留。“T”管放置时间7周以上。因腔镜下的胆总管探查对腹腔干扰小，对周围组织损伤小，组织炎症反应轻，导致“T”管周围粘连形成晚。有报道[7]腹腔镜胆道术后55d拔“T”管仍导致胆汁漏。本组无胆汁漏发生。“T”管引流既支撑胆道，预防胆管狭窄，又为术后促进胆管充血水肿、糜烂损伤修复和黄疸减退、肝功能的恢复创造条件[8]。“T”管窦道还能成为术后胆道镜取石，胆道镜复查的途径。本组11例一期缝合，需要掌握较高的缝合技巧和严格的手术指征，确认结石已取尽，胆总管壁无明显炎症水肿的病例是可取的。

综上所述，胆道镜腹腔镜的联合应用，对选择性“胆结石合并胆总管结石”的患者可以达到更加安全、有效、微创的目的，值得推广使用。