老年患者误吸的相关因素与护理进展

顾敏华，唐丽春，陈 静

(上海市杨浦区中心医院，上海 200090)

老年患者误吸的相关因素与护理进展

顾敏华，唐丽春，陈 静

(上海市杨浦区中心医院，上海 200090)

老年患者;误吸;相关因素;护理进展

误吸是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物随呼吸进入气管，或由于吞咽反射动作失调、气管闭锁所致［1］。老年人由于生理机能的退化、疾病的影响等原因极易造成误吸。误吸是导致患者肺部感染的主要因素，而肺部感染导致的呼吸衰竭又是造成高龄老人死亡的重要原因之一。误吸不仅影响老年患者的生存质量，还严重威胁患者生命。误吸窒息若救治不及时可引起死亡，每年误吸窒息死亡占总病死率的1.5%［2］。现就老年患者误吸的相关因素与护理进展综述如下。

1 误吸的相关概念

误吸是指进食(或非进食)时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物(甚至还可以包括分泌物或血液等)进入到声门以下［3］。误吸可以是毫无知觉地发生(无症状)，或有先兆(有症状)，大约有50%～70%的患者多是在毫无知觉的情况下发生［4］。

2 误吸的相关因素

2.1 年龄 误吸发生的风险随着增龄而增大，据赵丽蓉等［5］对114例80岁以上的住院患者误吸异物发生情况及相关因素分析表明，误吸的发生率为57.9%，年龄因素与误吸发生频率呈正相关。有研究表明，误吸的发生与年龄呈正相关，在对年龄从13～105岁之间的714例患者进行调查中发现，年龄大1岁者的误吸发生率是小1岁者的1.084倍(95%CIwei 1.047～1.122)［6］。所以高龄是老年人误吸的重要因素之一。

2.2 生理因素 吞咽动作经过一系列的神经肌肉的反射性活动，一般为 0.2～0.5s，最多也不超过 1s［7］。而随着老年人组织结构衰老和功能减退时较易发生误吸。与之相关的生理改变有:①老年人口腔黏膜萎缩变薄，神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝;②老年人协调功能不良，吞咽反射降低，减弱了防止异物进入气道的反射性动作，容易发生食物误吸。

2.3 进食体位 有研究表明，不同的进食体位发生误吸的风险不同［6］。平卧位居首位，其次依次为抬高床头进食，进食后30min平卧抬高床头进食，进食后60min平卧;抬高床头进食，进食后90min平卧。发生误吸率最低的为坐位。由此可见，进食后抬高床头的时间越长其发生误吸的风险会越小。另有研究表明，水平仰卧位且长时间保持此卧位，是胃食管反流后误吸入气道的高危因素［8］。

2.4 鼻饲 长期留置胃管的鼻饲患者消化道的生理环境发生改变，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加;胃管的留置导致食管相对关闭不全，同时又进一步减弱咽反射，胃内容物易反流至口咽部经气管造成误吸。同时反流和误吸的发生率高低与胃内容物量呈正相关，残留量＜200mL，误吸发生率在20%～26%;残留量 ＞200mL，误吸率达25%～40%［9］。

2.5 疾病 据苏艳［10］研究表明，引起老年人误吸的疾病主要有:①颅脑病变。如颅内肿瘤、颅脑外伤、脑血管病变、脑干受损、颅内压升高、帕金森病、癫痫等。②神经肌肉病变。如急性感染性神经炎、喉神经受损、多发性肌炎、多发性皮肤炎、重症肌无力等。③咽喉及其邻近部位病损。如声带麻痹、喉外伤、咽喉及头颈部手术等。④其他相关病因。食管蠕动障碍，胃、食管反流，全身麻醉、缺氧、昏迷或意识丧失。⑤呼吸道慢性感染［11］。喉腔黏膜长期受炎症刺激必将影响喉的呼吸、发声和吞咽保护功能，加上老年人肺活量下降，肺的顺应性降低以及肺表面活性物质减少容易发生误吸而引起吸入性肺炎。又因老年人的免疫功能低下咳嗽反射减退，排除异物的能力较弱，误吸入少量分泌物或食物，就容易引起肺部感染，而肺部感染又可增加误吸的发生率，从而形成恶性循环。

2.6 药物 一些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类、钙离子阻滞剂、多巴胺和甲磺酸酚妥拉明等都可使平滑肌松弛促使误吸的发生。

3 误吸的临床表现

由于误吸程度的不同，出现的症状差异很大［3］。①饮食物质误吸入声门以下气道时，一般都会引起咳嗽反射即呛咳，但对某些神经受损或头颈部癌肿患者，由于反射的传入路径受到损害，误吸时仅有不适感或难受感，并不引起明显咳嗽，此可谓进食呛。轻者呛咳片刻后即可恢复正常，重者可致连续剧烈的呛咳，导致患者呼吸急促而出现面色青紫等缺氧症状，甚至引起危及生命的窒息，个别严重者或原有肺心病等疾病的患者可因之而死亡。②已行气管切开术的患者，可从气管切开处咳出大量的分泌物及食物;每次进食时或进食后即可出现此种征象。③慢性误吸的患者可有持续咳嗽，不断清嗓，多量气管支气管分泌物外溢，慢性支气管炎，复发性肺炎，食欲减退，体重下降，日渐衰竭等症征。

4 误吸的判断

进食到口、咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内，刺激气道，引起呛咳，气喘甚至窒息。其中只发生1次为偶尔，2～4次为不经常，半年内大于4次为经常［12］。对于吞咽困难或会厌功能不全者，应先做简单易行的洼田饮水试验。此试验可以对患者的吞咽功能进行评估。试验方法:患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐，喝下30mL温开水，观察所需时间呛咳情况。1级(优)能顺利地1次将水咽下;2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下;3级(中)能1次咽下，但有呛咳;4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳;5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下。正常:1级，5s之内;可疑:1级，5s以上或2级;异常:3～5级;异常者应留置胃管。以视频X线透视吞咽功能检查(VFSS)为金标准，洼田饮水试验误吸诊断的灵敏度为65.2%，特异度为 72.2%，阳性预测值为 66.7%，阴性预测值为70.2%。

5 护理干预

5.1 采取合适的进食体位 对于意识清楚的老年患者应尽量采取坐位或半卧位，颈部轻度屈曲，进食后，不要立即躺下，保持此种姿势30～40min［13］。意识障碍者，取侧卧位，保持气道通畅或头偏向一侧，以免发生误吸。嗜睡者，宜在餐中和餐后保持坐位。卧床患者应床头抬高30～40°。床头角度40～60°是比较安全的鼻饲体位［14］;鼻饲后且保持半卧位 60min［15］。可以很大程度的减少误吸的发生，对预防和减少误吸的发生，提高老年病人的生命质量，减少病死率有重要意义。

5.2 鼻饲患者的护理 留置胃管者，只能预防患者进食时食物的误吸，但不能阻止胃液的反流性误吸，因此，这些患者床边应备有吸引器，并抬高床头，及时清除口咽部的分泌物，保持口腔清洁，防止这些部位定植菌的繁殖。鼻饲患者还应注意在保持鼻饲管正确位置和有效长度的同时，每天早晨鼻饲流质前要回抽胃内容物确定胃残余量，一般认为＜100mL，若胃残余量多要寻找原因，必要时配合使用药物促进胃排空，以降低胃残余量，减少误吸发生［8］。患者若病情好转后应逐渐改口腔进食，但要循序渐进，不可操之过急。

5.3 积极治疗原发病 积极配合医师治疗患者的原发心脑血管疾病、肺部疾病等，尤其对并发呼吸道感染的患者。原发病的治疗对维持正常吞咽，避免误吸起到重要作用。

5.4 药物护理 老年人避免使用降低食管下段括约肌压力的药物，如茶碱类、钙离子阻滞剂、多巴胺和甲磺酸酚妥拉明等药物。必须使用时应仔细观察药物的疗效及不良反应，密切观察患者的反应，认真听取患者的主诉，为医师提供诊疗依据，以便及时修订治疗方案，避免药物不良反应，以减少误吸的发生。

5.5 选择合适的食物 对于易发生呛咳和吞咽困难者，食物应以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥、烂糊面等。干饭、面包、饼干等容易引起吞咽困难的干食，以及黏性较大的年糕或粽子等应尽量混在半流质的食物中给予，以减少误吸的可能［16］。同时还应注意食物的色香味，温度，以增进患者食欲，引起吞咽反射。

5.6 健康教育 口腔、咽部分泌物中的细菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，Yoneryama等［17］研究报道，及时清除口腔内分泌物的患者因误吸而导致吸入性肺炎的百分比明显降低。应不失时机地对神志清醒的患者进行知识宣教，每次进食后要漱口，不能漱口或刷牙者需给予口腔护理，以保持口鼻腔的卫生。科学地指导患者应在安静的环境下进食，进食时不要说话，注意力集中，要咽下一口，再吃一口。咳嗽、多痰、喘息患者，进食前鼓励充分咳痰，最好吸氧15～30min，进食后不宜立即刺激咽喉部。

5.7 误吸的急救 当误吸发生时，现场急救尤其重要，关键是迅速有效清除异物，及时解除梗阻。一旦发生误吸，应鼓励并协助患者咳嗽、咳痰，不要阻止患者排出异物的企图;阻塞呼吸道者，应立即清除口腔内食物，拍背协助患者尽快尽早将异物咳出;对于咽喉壁，用手掏出或用食物钳钳出最为有效。易碎的固体食物，采用Heimlich急救术，即将患者倒转，头部向下，用手拍击背部，促使异物滑出，或使患者平卧，陪护人员或家属握拳放于患者的剑突下向膈肌方向猛烈冲击上腹部，造成气管内强的气流，使阻塞气道的食团咳出;或用负压吸引器吸净口鼻腔及气道内液体、食物碎屑等，必要时采用紧急气管镜下吸出异物。尽早吸出异物和气道内分泌物是改善肺通气换气的关键［18］。

6 小结

老年人食物误吸的预防应引起护理人员的高度重视，因此，护理人员在平时的工作过程中应正确评估患者的身体状况，了解易导致误吸的各种危险因素，并制定相应护理对策，以减少误吸的发生率，降低并发症及其相关的病死率，这对老年患者临床护理安全的提高有着深远意义。

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2011-06-21

顾敏华(1976-)，女，护师，本科，主要从事临床护理。