社区家庭病床护理服务项目的构建

2012-04-12张华莉潘乃林

上海护理 2012年5期

关键词：服务项目病床专家

张华莉，潘乃林

(1.上海市黄浦区淮海中路街道社区卫生服务中心，上海 200025;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院，上海 200020)

社区家庭病床护理服务项目的构建

张华莉1，潘乃林2

(1.上海市黄浦区淮海中路街道社区卫生服务中心，上海 200025;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院，上海 200020)

目的通过明确社区家庭护理服务的内容和范围，构建符合社区家庭病床护理服务项目。方法2011年6—7月，通过文献检索、现况调查等方法自行设计专家咨询表，使用Delphi法对15名社区医疗、护理及管理专家进行2轮问卷调查，确立家庭病床护理服务项目，对家庭病床患者统一开展相关护理服务。结果经2轮专家咨询，最终确定的家庭病床护理服务为5个类别共27个项目。结论在中国现有的社区/家庭护理发展条件下，应重视护理评估的重要性，大力开展心理护理、康复与健康指导类护理项目，慎重执行治疗性护理项目，对居家患者的生活护理给予有力的帮助。

家庭病床;护理服务项目;构建

随着我国老龄人口的增加，卫生资源的供需矛盾日益突出，为满足人们的卫生服务需求，我国借鉴国外经验，以20世纪80年代初创建家庭病床为标志，开始发展家庭护理服务［1］。由于经济、观念等多方面的原因，我国家庭护理仍然处于初级发展阶段，缺乏专门的家庭护理组织管理机构。各社区发展的家庭护理项目差异较大，没有形成规范的家庭护理服务内容体系［2］。目前，国外家庭护理发展已较成熟，其流程是在全面的家庭护理服务内容基础上，集评估、实施和评价于一体。国外成功的经验表明，服务内容的确定对家庭护理的发展有着重要作用。本研究应用问卷调查法对上海市卢湾区家庭病床患者的护理服务需求进行调查，并结合文献检索、专家咨询等方法提出家庭病床患者常见病的护理服务项目。

1 对象与方法

1.1 专家的选择 2011年6—7月选择家庭护理、社区护理管理、社区医疗及社区医疗管理4个领域的专家15名，具有中级及以上职称，平均年龄(41.2±7.6)岁，平均工作年限达21.5年，从事相关专业工作年限平均12.4年。专家分布于上海市卢湾区4所社区卫生服务中心，具有一定代表性。

1.2 咨询表设计咨询表包括专家的一般情况、专家对指标的熟悉程度、专家的自评判断依据、指标评价问卷和部分开放性问题，专家对各个家庭护理服务项目的赞成程度按5级评分标准进行评判。家庭病床护理服务项目的设计是在大量查阅相关文献的基础上，结合本区家庭病床患者护理服务现状及需求问卷分析的基础上制定的。

1.3 专家的积极及权威程度专家积极程度由问卷回收率表示，本研究2轮咨询问卷回收率均为100%，说明专家对参与此项研究工作积极性很高。专家的权威程度以权威系数表示，专家群体权威系数为0.81，说明本研究专家权威程度较高，预测结果也较可信。

1.4 专家意见的协调程度专家意见的协调程度用变异系数表示，2轮专家意见总体指标协调系数，第1轮为0.72，第2 轮为 0.77，统计检验均P＜0.05，协调系数均有显著性，说明专家意见协调性较好。

2 结果

2.1 治疗性护理类包括注射(静脉、肌内和皮下注射)、伤口换药、伤口拆线、鼻饲护理、更换导尿管、导尿管和压疮护理。

2.2 心理护理类包括沟通与交流、心理支持和提供社会支持途径。

2.3 康复与健康指导类包括疾病知识教育、药物知识教育、饮食指导、协助及指导康复训练、保健知识宣教、照护知识及技能指导、安全和检查前指导。

2.4 检测及协助检测类包括测量生命体征、测量毛糖、做心电图、护理评估和抽血。

2.5 就医帮助类包括送药上门和预约挂号。

3 讨论

3.1 重视护理评估的重要性在家庭病床护理工作中，护士往往处于一个被动或附属的地位。一般来说是医师开什么医嘱，护士执行什么医嘱。在最初几次服务过程中，我们往往会遇到例如:换药敷料带少了、患者静脉太细没带小号的针头等问题，究其原因还是因为护士对患者的了解不够，盲目的执行医嘱，有时不但浪费了人力物力还增加了患者的痛苦。这时护理评估就显得尤为重要，它能帮助护士了解到医师忽视的一些护理问题，例如:皮肤情况、生活自理能力和置管安全等，为减少护士重复上门次数以及护理工作顺利开展提供必要的保障。在专家咨询过程中，专家对该项目的认可也间接说明了这一点。我们建议在家床患者建床时，护士也应同时进行全面的护理评估，并且在评估的频次上应根据患者的实际需求而变化。在评估的内容上应考虑到家床护理工作的特点，例如对居家环境、主要照护者、患者的需求等多方面的评估。希望在全面评估的基础上为患者提供更优质的护理服务。

3.2 心理护理、康复护理与指导将是家庭病床护理发展的方向在确定的27项护理项目中我们看到，心理护理及康复与健康指导类护理项目有11项，占据了很大的比例，可见此类项目在家庭护理领域有较大发展空间，护理人员将成为重要的健康指导者及监督者，这与刘云娥等［3］和曾友燕等［4］的报道一致。我们在实践工作中发现，给患者提供健康指导等护理服务项目患者并不十分感兴趣，通过与患者的沟通我们了解到主要的原因有:①患者年老记忆力下降、文化程度等原因无法理解和掌握护士提供的疾病及健康知识;②护理人员提供的健康和疾病知识不是患者现阶段急需了解的;③提供的相关知识过于泛泛，内容不具体，可操作性差。因此，应提供个性化的宣教指导内容及方式，例如:在提供药物指导的内容中不能只说“高血压药物可能会导致血压过低”，而应该根据患者目前服用的高血压药物进行指导，因为不同种类的高血压药物其药理作用和不良反应都是不同的，如有些药可能引起咳嗽等不良反应，在使用时要注意这方面的观察。在教育方式上我们对文化程度较高的患者及家属提供一些自制的书面教材，对理解、学习有困难的患者进行电话随访指导和随机上门指导，要求时间短、内容少、频次多，重点内容滚动复习。与刘云娥等［3］的研究不同，本研究的专家保留了协助及指导康复训练这个项目，专家认为，护理人员可以从事简单与基本的康复训练指导，而且护理人员能更好地理解医师制定康复计划及目标，能更好的协助患者康复。在工作中我们发现，护理人员对患者康复锻炼能起到帮助作用，但是作用还是有限的。家床护士没有受过系统的康复知识的学习，仅靠有限的医学护理基础是远远不能满足患者需求的。建议积极培训护理人员，并在每个站点配备专科的护理人才，有效减轻医师的工作负担。由于家床护士深入社区，进入每个家庭为患者提供服务，相对更容易贴近患者，更容易理解患者，所以在开展心理护理时患者更易接受。

3.3 高风险护理服务需谨慎执行虽然在确定治疗性护理服务项目时专家删除了具有风险较高，需要医生来执行或不适宜在家庭病床开展的项目，但是仍有些具有一定护理风险的项目由于患者需求较高，出于方便患者、降低住院率等目的仍被列入家庭病床提供的护理项目中，如静脉注射。家庭输液的安全问题一直是近年来专业人员争论的焦点。无论在输液观察、药物过敏反应的处理与抢救、医疗废弃物处理方法等方面都存在争议。各社区开展该项服务的方法和流程也略有差异。建议尽快制定出统一的适用于家庭病床的输液安全、药物准入和管理制度，以及相应的法律法规来维护患者以及医护人员的安全与权力。

3.4 对居家患者的生活护理给予有力的帮助鉴于社区护理发展的实际情况，专家一致删除生活类护理及其所属7个护理项目，并建议在对家属或主要照护者开展照护知识指导这一护理项目时加入生活护理技能及其注意事项等内容。但是在执行过程中，社区由于缺乏相应的护理教育场所、设施、专业人才以及适用于普通人群的、全面而系统的照护教材，在组织实施上遇到了不小的困难。建议相关部门或专业人员编写相应教材、录制相关操作技能的DVD或者为患者提供经过相关培训的照护人员，从多种途径为患者及家属提供支持。