妇科术后下肢深静脉血栓形成的危险因素与护理进展

李玲芳，沈 丹，张晓菊

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

妇科术后下肢深静脉血栓形成的危险因素与护理进展

李玲芳，沈 丹，张晓菊

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032)

妇科手术;深静脉血栓形成;危险因素

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全，全身主干静脉均可发病。DVT是妇科术后严重的并发症之一，轻者导致下肢静脉血栓形成后遗症，严重影响患者的生活和工作能力［1］;重者可引起致死性肺栓塞。常发生于下肢，特别是左下肢，可影响下肢功能。以剖宫产术后最为常见，其次为妇科恶性肿瘤手术后，妇科术后下肢静脉血栓的发生率为7%～45%，致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)约占1%［2］。现就 DVT的危险因素及护理进展综述如下。

1 DVT的发病机制

典型的DVT主要有3大特征性表现，患肢肿胀、疼痛压痛和浅静脉扩张［3-4］。表现为皮肤温度增高和低热，甚至血栓脱落随血液循环到达肺部，导致严重肺栓塞。一般认为，DVT形成原因主要为静脉血流滞缓、血液高凝状态和静脉内膜损伤3种因素［5］。

1.1 血流缓慢 下肢静脉血液的回流靠胸腔负压、小腿肌肉的收缩及静脉瓣防止血液倒流来维持，造成血流缓慢的原因主要有以下几方面:①麻醉:术中硬膜外麻醉或全身麻醉及术后应用镇痛泵，使下肢肌肉松弛，血流变缓，而比目鱼肌内静脉安是依靠肌肉收缩作用向心回流，故下肢静脉血栓形成以小腿深静脉血栓常见。②术后卧床:手术后卧床下肢肌肉长期处于松弛状态，致血流缓慢。Agnelli等［6］认为，卧床休息大于3d为手术后DVT形成5大高危因素之一。③年龄:年龄越大，血管弹性越差，可致术后血液淤滞。妇科术后下肢静脉血栓平均年龄为51.6岁，其中中老年妇女占81.8%［2］。④腹压增加:术后各种增加腹压的因素，如用力大便、腹带及采取半卧位等，致血流缓慢。⑤经阴道手术:患者取膀胱截石位，下肢下垂，手术时间越长，越易形成下肢静脉血栓。

1.2 血液高凝状态 ①手术创伤本身可致血小板凝聚力加强，数量增加，且术后凝血酶原释放、血清前纤维蛋白溶化剂和纤维蛋白凝酶的抑制水平均增高。②恶性肿瘤:恶性肿瘤本身可以产生一些细胞因子，如IL-21B、TNF和VEGF等，使血管内皮细胞从抗血栓变为促血栓，易于局部血栓形成。恶性肿瘤激活凝血系统、肿瘤细胞表达和分泌一些纤溶抑制相关蛋白、红细胞聚集等均可导致血液高凝状态。③老年人:老年人血液呈高凝状态，易致血栓形成。④其他原因:血容量不足、止血药物不恰当应用、应用库存血和妊娠等。

1.3 静脉内膜损伤 妇科恶性肿瘤手术范围大，盆腔静脉壁薄且密集，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，特别是腹腔淋巴结如髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深部淋巴结清扫，易损伤血管壁。

2 危险因素

2.1 麻醉 妇科手术后血管扩张，特别是全身麻醉后，可导致周围静脉扩张。下肢肌肉则受药物影响暂时性完全失去收缩功能，导致血流缓慢，静脉淤血，促使血栓形成。

2.2 肿瘤的类型 妇科恶性肿瘤范围大，特别是腹膜后淋巴结清扫，术中长时间的静脉牵拉，使髂血管壁及其周围组织受损，故髂部血管血栓多见。同时肿瘤组织本身出血坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。

2.3 手术因素

2.3.1 手术的部位 特别是妇科恶性肿瘤患者，手术使机体处于应激状态，引起较多生理反应，可使血液黏稠度增高;手术患者纤维蛋白原增多，血小板的聚集性增强，血液易发生凝固，处于高凝状态，实验室检查为抗凝血酶第Ⅲ因子、蛋白细胞缺乏。纤溶系统紊乱，如静脉内皮细胞纤溶蛋白溶解酶缺乏，出现抗磷脂抗体和狼疮抗凝物等。这些因素使妇科恶性肿瘤患者术后更易并发DVT，其中以子宫内膜癌多见。

2.3.2 手术的方式 ①妇科腹腔镜手术时建立的气腹使腹内压超过下肢静脉回流的压力，从而使静脉血流动力学发生改变，其特点是下肢静脉扩张，血流减慢，血管内压力增高。静脉淤滞使血流缓慢，血液黏度增高，凝固性增加，成为静脉血栓形成的危险因素。②阴式手术除了以上原因外，可能由于患者采取膀胱截石位，下肢屈曲受压，使下肢静脉血流缓滞，血栓容易在静脉瓣尖部和肌肉静脉窦内形成。如果术中存在两腿摆放位置不适，腿架未置好，胭窝未放软垫均可使下肢静脉受压，使静脉壁损伤，导致血栓发生。

2.3.3 手术的时间 手术中卧床时间长、下肢捆绑制动，导致下肢静脉血流缓慢淤滞，细胞代谢障碍。

2.4 止血药物的应用 术后使用止血剂使体内的抗凝血酶含量及其他抗凝物质减少，血液的凝固性增加，血细胞、血浆蛋白改变等因素使血液处于高凝状态，也是促进血栓形成原因之一［7］。

2.5 术后因素 患者术后疼痛、活动不便、便秘、胃纳减退以及卧床时间延长和活动缺乏等导致血流瘀滞，血栓形成。

2.6 高危人群 中老年、身体肥胖、长期口服避孕药及合并高血脂、高血糖的妇科良、恶性肿瘤施行盆腔手术患者。

3 预防

3.1 术前预防 王君玉等［8］运用瞻性思维从术前展开一系列预防护理措施，建立以“防”为主的观念。妇科肿瘤患者是DVT高危人群，如果没有预防措施，患小腿DVT为40%～80%，下肢近侧DVT为10%～20%，致命性PE为1%～5%［9］。护理人员应对DVT加以重视，做好高危人群的宣教。①讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，使其主动配合治疗和护理;②吸烟者劝其戒烟，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅。③讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法:如用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉，用力伸膝以收缩股四头肌，伸屈髋膝和被动按摩等。④偏瘫患者输液时应尽量选择在健侧，同时应避免下肢输液，因下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍［10］。⑤避免静脉注射对血管有刺激性的药物，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位出现炎症反应应立即重新建立静脉通道，必要时使用留置套管针。⑥加强评估:术前化验血三脂，做血液流变学检测，对血液黏稠度高者采取必要的预防措施。术前应用抗栓药物，针对高危人群，术前采取一些预防性治疗，如静脉输入右旋糖酐40等药物。⑦预防血液浓缩:为了配合手术，常需术前晚间和术晨清洁灌肠，对年老体弱排泄多者，及时补充水、电解质，防止体液丢失太多，血液浓缩，形成高凝状态，诱发静脉血栓。

3.2 术中预防 ①手术时间超过2h以上者，手术床应取头低15°，加速静脉回流，同时尽量缩短手术时间。手术操作要轻柔，切忌动作粗暴，避免不必要的按压，改变血管长时间受压状态。如果手术超过预定的时间，可在术中用右旋糖酐40静脉滴注。②减少不必要的止血药应用，慎用或不用立止血，适当应用其他止血药物，控制使用止血药物可以减少血小板聚集等DVT诱因的发生，对于术中失血，无需等量补充，适度的低红细胞压积可能对患者是有利的，应适当增加晶体输入量，以改善机体脱水状态。③术中防止小腿肌肉的长时间受压，束带不要过紧，在足关节下方放置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部离开床面或小腿腹部下方放面垫，有利于静脉回流。

3.3 术后预防

3.3.1 一般预防 ①患者手术回病房后，去枕平卧6h，心电监护，密切观察患者生命体征变化，为患者活动足关节，改善下肢肌肉的收缩功能，腘窝处避免垫枕，以免影响静脉回流。②6h后取半卧位，角度要小，一般为30～45°即可，每2小时翻身1次，这样既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，如果病情不允许勤翻身可每2小时改变1次患者体位，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢血液循环，术后6h给流质饮食，避免高胆固醇饮食，多吃水果和富含纤维素蔬菜，保障营养的充分补充，同时也可喝果汁和水，使血液黏稠度降低，增加血流速度，从而预防DVT的形成。③术后24h帮助患者坐起，然后逐渐下床活动，做深呼吸运动，防止肺部痰液淤积，并有助于肺部血液循环，如果手术时间超过3h，又有高血压或晚期癌症患者，下床活动时要穿弹力袜。同时给复方丹参注射液250mL静脉滴注，每天1次，连用3d，肠溶阿司匹林300mg口服，每天1次，连用7d。④ 术后经常询问患者下肢有无酸胀感，检查腿外肠肌有无压痛，测量双肢周径是否相等，若出现静脉血栓症状，立即抬高患肢20～30°，高于心脏水平并制动，同时静脉用抗栓药物，注意制动并非不动，应做床上足关节运动。

3.3.2 物理预防

3.3.2.1 压力阶梯的弹力长袜 压力阶梯的弹力长袜不管是单独使用还是与药物联合使用，均可有效降低高危患者的DVT风险。妇科术后患者常规使用压力阶梯的弹力长袜能在踝部产生18mmHg环行压，逐渐下降至大腿根部约8mmHg的梯度压能增加静脉回流。

3.3.2.2 外来性充气压迫法 小腿间歇受压，静脉血栓发病率可降低75%，且无损伤，实验证明，外来性充气压迫法及低分子肝素术后预防静脉血栓方面效果相同，且两者都不增加出血风险。

3.3.2.3 下肢间歇性气囊加压 下肢间歇性气囊加压具有周期性的加压、减压机械作用，在加压阶段，能加速下肢静脉血的流速，促进淤血静脉的排空;减速阶段使血液充分回流，并可产生搏动性血流通过远端肢体的深静脉系统，促进下肢血液回流［11］。

3.3.2.4 足底泵 术后下肢DVT形成主要是由于下肢静脉内静脉瓣的血液淤滞引起，足底动静脉泵的间歇性加压易使发生血栓的静脉瓣处产生湍流，促进静脉回流，降低外周血管阻力，增加动脉血流，且易操作，患者易接受。

3.3.2.5 磁治疗带 术后使用磁治疗带可以明显降低下肢DVT发病率。该治疗带依据充气加压、磁疗法和血液动力学原理研究而成，通过周期性增压，定压按摩，不仅能压迫浅表静脉而且能压迫深部静脉，使血流通畅，从而提高了静脉血管瓣膜的功能，促进血液循环。另一方面磁场对人体的经络按摩和磁疗作用使其含氧量、渗透压等明显增强，血液黏稠度下降，血流加速。

3.3.2.6 机体肌肉电刺激 对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激可加速股静脉和腘静脉的血流速度，减少制动及长期卧床患者发生 DVT的危险性 。电刺激装置可放在鞋袜内，用电池充电，使用方便，在休息、行走和运动时均可应用。

3.3.3 药物预防

3.3.3.1 低剂量普通肝素 低剂量普通肝素可抑制各种凝血因子及凝血酶的活性，也可作用于血管内膜，促进血管内膜释放氨基多糖和组织纤溶酶的激活剂，从而防止血栓形成与进展。预防性低剂量普通肝素治疗时，凝血时间无明显改变，因此并不增加全身出血倾向及术中、术后出血。采用注射给药，作用强大迅速但维持时间短，对预防血栓栓塞十分有效［12］。

3.3.3.2 低分子肝素 低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝药物，其抗凝作用优于普通肝素，低分子肝素是目前临床用于DVT预防最常用的药物。刘玲等［13］建议，有肝素使用禁忌证患者，推荐使用机械预防;若同时存在外周血管病变，则机械预防为禁忌证。对于有严重的全身感染和有DVT史的高危患者，应联合应用药物和机械性预防。

3.3.3.3 阿司匹林 Watson等［14］系统性回顾研究了阿司匹林等抗血小板聚集药物在预防妇科手术后静脉血栓栓塞症的作用，文章指出对于深静脉血栓的高危人群，抗血小板凝聚药物可以将静脉血栓栓塞症的发生率降低25%。证明阿司匹林等抗血小板凝聚的药物对静脉血栓栓塞症有明确预防作用。

3.3.3.4 华法林 可降低DVT发生约60%，近端约70%，但同时有4%的出血倾向。华法林可以作为长期抗凝预防DVT再发时使用。标准开始剂量为5mg/d，每3～7天测定血药浓度以达到国际标准比率(International Normalized Ratio，INR)2.0～3.0［15］。

3.3.3.5 右旋糖酐40 右旋糖酐40每天500～1 000mL，术前、术后各1次，以后连用2～3d。用药期间密切观察有无出血倾向，观察有无手术切口的血肿、出血及皮肤青紫淤斑、齿龈出血、鼻出血和注射部位出血等，女性患者应特别注意有无阴道出血，发现异常及时进行凝血分析检查。通过扩容、解聚红细胞和血小板、改善微循环、保护和修复血管壁等机制达到降低血黏稠度的效果。

3.3.3.6 参麦和丹参 刘军等［16］用参麦 +丹参注射液每天静脉滴注法与对照组皮下注射低分子肝素相比，两组术后DVT发生率相当，但不良反应和并发症，预防组少于对照组，提示可能与前者具有益气活血、扶正祛邪的整体调理作用有关。

3.3.3.7 双氢麦角胺 有报道对于高危患者，低分子肝素3 000IU/d、双氢麦角胺0.5mg/d，较皮下注射调整剂量的肝素更安全有效。

3.3.3.8 选择性的Xa因子和直接凝血酶抑制剂 在高风险的妇科患者中，戊聚糖钠在预防血栓病方面较低分子肝素效果好。相比普通肝素和低分子量肝素有优势［17］。它不会引起机体产生抗血小板抗体，从而减少了肝素诱导的Ⅱ型血小板减少症的发生。Xa是第1种口服凝血酶抑制剂，同华法林一样具有较好的效果与耐受性［18］。

4 小结

妇科术后下肢DVT是目前人类健康的一大危险因素，其发病快，并发症多，治疗时间长，因此重在预防，而单一的手段往往很难彻底杜绝其发生，故术后下肢DVT的预防要针对危险因素，如术后血流的改变、高凝状态、静脉血管壁的损伤以及本身疾病因素等，采取物理性、药物性和综合性预防措施才能减少或避免其发生。

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1009-8399(2012)05-0066-04

2012-07-11

李玲芳(1984-)，女，本科，护师，主要从事肿瘤临床护理。