国内外冠心病患者的健康教育研究进展

张永怡，余小萍，张 娴

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是临床上常见行为相关性疾病，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，其发病率和病死率呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中上升最快的疾病［1］。冠心病作为一种最常见的不可治愈的慢性疾病，控制疾病的急性发作，提高患者的生活质量至关重要。健康教育的目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。有研究表明，部分冠心病患者不是死于疾病本身，而是死于对自己健康的无知和不健康的生活方式［2］。对冠心病患者进行健康教育非常重要，是预防冠心病和健康促进的一种重要手段。目前健康教育已成为一种治疗方法，并贯穿于冠心病治疗的全过程［3］。

1 健康教育的研究现状

1.1 健康教育需求分析 健康教育的目的不是一般的知识灌输，而是一种帮助患者建立良好健康行为模式的重要手段。王润等［4］对100例冠心病患者调查显示，患者具有一定的冠心病治疗知识，但缺乏更深层次的健康教育知识，获得途径最多的是广播电视。迫切需求的内容分别为急性发作时的处理、所服用药物的种类及方法、合理饮食及注意事项。最希望的教育方式是医护讲解与演示健康教育的效果评价。不同年龄组患者对健康教育的内容和形式的需求也不同，白梅等［5］的一项调查研究显示，青年组对疾病的相关知识关注度最高;中年组更希望获得用药知识方面的指导;老年组则表现出对用药知识、体力活动及饮食指导等多方面的需求。从教育形式上，因患者受教育水平的高低而不同，低文化层次的患者希望病友间交流经验、医护讲解与演示，高文化层次的患者则更喜欢发放教育材料和病友间交流经验的形式［7-8］。因此对冠心病患者进行规范化、个体化的健康教育是非常有必要的。国内一项研究认为，根据不同个体提供可行的健康指导，有利于冠心病住院患者身体恢复，缩短住院天数，提高周转率［9］。这提示健康教育的实施者应根据患者不同的需求和接受程度，因人而异，针对患者各种需求提供所需的疾病知识和信息，进行全面有效的健康教育，引导患者养成健康的行为习惯，维持最佳健康状态，提高患者的自我保健能力。

1.2 健康教育的对象 冠心病健康教育的对象应涉及整个社会人群的健康和生活的各个层面。①根据教育中的角色分为患者、家属、护工和医护人员等。Friedman［10］研究认为，如果个体在得到家庭人员尤其是配偶的支持时，会感到特别满足。Berman［11］也认为，要利用患者家庭和社区的力量促进患者疾病康复。健康教育能提高患者家属的知识掌握度，进而提高患者的遵医行为水平［12］。②根据不同生理特点分为女性、男性、中青年、儿童和老年人。研究表明，冠心病起源于儿童期，冠心病的防治应从儿童期开始，因此做好这项工作社会意义重大。Bike等［13］进行了对学龄期儿童冠心病危险因素的干预研究，结果发现，父母的教育水平与儿童的健康指数和健康行为密切相关，因此在对儿童实施健康教育的同时，争取家长的参与并给予适当的教育将会增强健康教育的效果。另外，研究发现女性与男性冠心病患者存在众多差异，女性对疾病症状往往不敏感，出现症状时又常常拖延治疗，为此美国心脏协会发起了全国性的关注女性心脏保护的运动，试图通过健康教育增强女性对冠心病危险因素和生活方式改变的关注［14］。还有研究发现，中青年与老年冠心病患者的应对方式及社会支持存在差异，应该有针对性地对不同人群进行健康教育［15］。③根据危险因素不同分为合并糖尿病、合并高血压和合并高脂血症等。根据不同社会学特点，一些特殊人群如社会地位较低者、少数民族应当给予特殊关注［16］。

1.3 健康教育的实施者 健康教育的实施者包括:医师、护士以及其他的健康教育者。有调查显示，患者的健康教育知识主要来源于医师，来自医师的知识最可靠，患者信任度较高［17］。护士是执行健康教育的主要力量，Campbell等［18］进行的随机对照研究显示，进行适当培训的护士与全科医师相比，在冠心病2级预防中作用更大，国内多家医院开展的“生命网”工程也体现了护士在冠心病2级预防中的重要作用。医院内除了医师和护士对患者实施健康教育外，营养师、康复师、社会志愿者和医技工作人员等，同样扮演着健康教育者的角色。国内冠心病患者的教育主要是由医师和护士来完成，国外则是由心脏病专家、心理学家、营养学家、物理治疗师和心脏病防治专科护士等多学科人员组成的教育队伍共同来完成［19］。

1.4 健康教育的内容 2004年全美胆固醇教育计划强调了治疗性生活方式改变仍然是临床治疗的最基本步骤，是药物发挥有益作用的基础［20］。美国心脏病学会/美国心脏病协会于2006年5月更新了冠心病2级预防指南，把严格和全面控制10大危险因素作为重点，包括了戒烟、控制血压、调节血脂、增加体力锻炼、控制体重、糖尿病处理和合理使用药物等。

1.4.1 饮食指导 ①控制热能摄入，维持理想体重。选用多糖类碳水化合物，国外一项研究显示肥胖已经成为冠心病发生发展的首要危险因素［21］。②限制脂肪及胆固醇的摄入，尽可能选用植物油。研究表明，胆固醇增高每年可导致400万患者早死［22］。③蛋白质宜选用黄豆及豆制品。因豆类含植物固醇较多，有利于胆酸排出，被重吸收量减少，胆固醇合成随之减少。④低盐低糖饮食，供给足量的维生素、纤维素和矿物质。低盐、低糖分别对高血压和高血糖有利。因纤维素、谷固醇、果胶等不但可以降低胆固醇，还可以防止便秘，减少心血管意外事件的发生。

1.4.2 运动康复指导 传统观念认为，冠心病急性发作期应以卧床休息为主，面对心血管疾病的严峻挑战，20世纪80～90年代，以运动为核心的心脏康复疗法得以迅速发展，心脏康复运动越来越受到重视，已成为冠心病的一种重要的治疗手段［23］。Marchionni等［24］将患者分为＞75岁、66～75岁和45～65岁3组，结果证实，心肌梗死后心脏康复对每组患者都有效。冠心病患者的运动应遵循以下原则:①个体化原则:由专业人员根据患者的年龄、体质、病情及评估结果，选择个体化的运动处方;②运动类型:根据个人喜好选择等长运动训练和有氧运动训练等;③运动方式:散步、慢跑和打太极拳等，从低强度运动训练开始，避免剧烈运动，以患者不感到疲劳、不诱发冠心病症状为度。

1.4.3 心理干预 冠心病是一种身心疾病，有研究表明，焦虑与抑郁情绪障碍已成为冠心病的独立危险因素［25］。这些心理障碍直接影响着疾病的发生、发展和预后，因此对冠心病患者实施心理干预具有重要意义。有研究表明，心理干预结合药物治疗与单纯药物治疗均能改善老年冠心病患者的抑郁焦虑情绪，但是前者改善更为显著，临床总体效果优于单纯药物治疗组［26］。

1.4.4 治疗指导 冠心病病程长，病情反复，需要长期治疗。①服药管理:根据患者的病情，给予规范的药物治疗，向患者或家属解释所用药物的用法、剂量和不良反应，加强患者药物治疗的依从性，提高患者对长期规范服用药物控制重要性的认识。②介入治疗指导:包括术前宣教、术后护理要点和并发症的预防等。研究证明对介入治疗患者进行健康教育管理有利于患者主动参与诊疗和护理，促进术后功能康复，更有利于患者对远期治疗效果的自我监测，对提高患者生活质量具有积极意义［27］。

1.4.5 相关危险因素指导 1948年美国开展冠心病流行病学研究以后，提出了危险因素这一概念，如饱餐、寒冷、劳累、暴怒、吸烟、用力过度、便秘和饮酒等都可诱发心绞痛或心肌梗死［19］。尽管关于如何控制危险因素的研究非常多，可许多患者没有得到有效的关于控制危险因素的健康教育，美国的研究表明，大部分女性没有接受过心血管危险因素的教育，不知道存在哪些危险因素，只有不到40%的患者知道控制血压、体重和胆固醇的相关知识［28］。有效控制患者危险因素的措施主要就是帮助患者建立健康的生活方式，Alm-Roijer等［29］研究认为，冠心病患者对相关知识的掌握可以增加患者对生活方式改变及药物治疗的依从性。

1.5 健康教育的实施方式 近年来，冠心病患者的教育已经发展为院内外一体化的健康教育，出现了不同名称，同一类型的模式，如“心脏保护网”、“全程健康教育”和“冠心病健康教育俱乐部”等［30-32］。

1.5.1 住院期间健康教育的实施 有研究表明，冠心病介入治疗患者从住院至出院运用全程健康教育模式，即分别予以有计划的集中式教育与康复训练，集体与个别指导相结合，取得了较好的效果［32］。李瑶青［33］采用护理程序对冠心病患者进行健康教育，较好的提高了患者的健康知识水平，纠正了患者不良的健康行为。

1.5.2 院外健康教育的实施 “生命网”是近年欧美国家及亚太地区多个国家普遍建立和运用的一套心血管疾病的2级预防模式，是为心脑血管疾病(包括合并症)患者提供的临床健康服务系统。李海燕等［34］通过开展“生命网”，在帮助冠心病患者改善预后和加强冠心病的预防等方面取得良好的成效。随着社区护理的深入开展，冠心病患者在疾病的急性期后转入到社区进行进一步的康复，因此，社区承担着帮助患者适应生活所需要的所有知识的宣教任务。社区护理干预可以提高冠心病合并高脂血症患者的遵医率，从而提高疗效［35］。许多社区卫生服务机构正在尝试开展慢性病患者的规范化管理，如建立健康档案、慢性病患者定期随访、免费测血压和健康教育等，这是对冠心病等慢性病患者进行健康管理的一种方式，对于预防和改善冠心病的发生发展起到了一定的作用。

1.6 健康教育的效果评价

1.6.1 生物学指标 生理指标作为常见的评价指标，能较客观地反映健康教育的实际效果。常用指标如血糖、血脂、血压、体重和腰围的变化值或达标率等。而健康教育对这些指标控制效果说法不一。

1.6.2 生存质量 生存质量(quality of life，QOL)作为一种新的健康指标，能全面评价患者生理、心理和社会生活方面的情况，评价的主体是被测量者。冠心病患者QOL的评定工具包括普适性工具和特异性工具，前者常用的有健康状况调查问卷(SF-36)、疾病影响简表(SIP)、世界卫生组织生存质量量表(WHOQOL-100)和诺丁汉健康简表(NHP)，后者常用的有西雅图心绞痛问卷(SAQ)、明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(LiHFe)和心绞痛生命质量表(APQOL)。

1.6.3 知信行水平 健康教育的最终目标是促使患者自觉采取有利于健康的行为。以知信行理论为基础，常采用自行设计的冠心病知识问卷和行为调查问卷等来评价患者教育前后的变化，并将其作为健康教育效果的评价指标。但是，知识以及生活行为方式的改变会随着时间的延长而减弱。

1.6.4 成本-效益分析 成本-效益比也被引入到冠心病的健康教育效果评价中。在 Raftery等［36］进行的冠心病2级预防干预研究中，把干预组和对照组的医疗费用、保健服务费用、每人年花费以及质量调整生命年(将不同生活质量的生存年数换算成生活质量相当于完全健康人的生存年数)作为主要的结果评价指标。

2 国内健康教育存在的问题

冠心病健康教育目前存在的主要问题有:①健康教育没有得到医务人员的足够重视，患者从医务人员中得到的健康知识较少，健康教育流于形式。有研究发现，接近一半的护士认为缺乏教育时间，而近1/3的患者认为护士没有时间进行健康教育［37］。②现行健康教育的手段比较单一，一般以口头宣教为主，健康宣教手册知识陈旧，可操作性不强，语言过于专业化，提供的资源非常有限。③缺乏经信效度检测的冠心病健康教育知行性评价表量。④健康教育仅局限在一段时间内，一般以医院的健康教育为主。健康教育是一个连续的干预过程，出院后若患者得不到持续的指导，将影响健康教育效果，并导致较难评价行为改变［38］。冠心病的2级预防对提高生活质量，改善预后等都有非常重要的意义。⑤健康教育效果评价时间短，随访最长时间为1年，缺乏对计划实施后中远期效果和效益的评价。

3 小结

健康教育已成为冠心病治疗不可或缺的重要环节，如何有效地开展冠心病患者的健康教育，使患者能达到“知、信、行”的统一，从而提高自我管理效能，并自觉地采取有利于健康的行为已成为社会健康发展的一个重要课题，作为健康教育的主力军，护理人员应努力提高自身素质，运用多学科知识，并不断完善健康教育方法［39］。

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