原发性胆汁性肝硬化并发原发性肝癌1例报道

查翔远 翟群超 宋有良 吴同生 叶珍珠 吴建成

我们发现原发性胆汁性肝硬化并发原发性肝癌患者1例，现报道如下。

病历摘要 患者女性，75岁。因“反复腹胀、尿少6年，再发半月，伴意识障碍8小时”于2011年5月26日入院。2005年患者因腹胀、尿少，行B超检查提示肝硬化，脾脏肿大，腹腔积液；乙型和丙型肝炎病毒标志物、HBV DNA及HCV RNA均阴性，予护肝、利尿治疗，症状缓解。2009年5月出现尿黄、眼黄，双下肢浮肿，查抗核抗体1：320（核膜型），抗线粒体抗体-M2型阳性，抗GP210抗体阳性，抗平滑肌抗体及其余自身抗体均阴性；AFP：5.7ng/ml，CEA：5.2 ng/ml，CA19-9：28.3U/ml。肝功能：总胆红素 56.4μmol/L，直接胆红素 30.9μmol/L，白蛋白 28.3g/L，球蛋白 25.1g/L，ALT 32U/L，AST70U/L，ALP174U/L，GGT165U/L， 总 胆 汁 酸 13.2 μmol/L，诊断“原发性胆汁性肝硬化”予熊去氧胆酸（优思弗）250mg，3次/日，1月后患者自行停药。2010年7月因腹胀、尿少、发热3日再入消化科住院，行上腹部增强MR扫描示肝硬化，肝右后叶上段与右前叶上段各见一处实质性占位，分别约为2.8×2.7cm及2.7×2.5cm，考虑为原发性肝癌，伴肝门区与腹腔动脉旁广泛淋巴结肿大，门静脉高压，脾肿大，大量腹水。AFP：37.1ng/ml，CEA：5.8ng/ml，CA19-9：402.4U/ml。予抗感染、对症治疗后好转出院。本次于8小时前出现意识障碍，急诊送我科诊治。患者无肝癌、胆管癌、胃癌等家族史。体检：浅昏迷状态，消瘦，慢性肝病面容。否认血吸虫病史，无生食鱼片史及饮酒史。双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在。巩膜深度黄染，肝掌阳性，无蜘蛛痣。颈无抵抗，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常发现。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张。肝肋下未触及，脾肋下约6cm，质地中等。腹部移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。神经系统病理性反射未引出。化验肝功能：总胆红素 171μmol/L，直接胆红素 104.4μmol/L，白蛋白28.6g/L，球蛋白 26.8g/L，ALT65U/L，AST203U/L，ALP228U/L，GGT255U/L，总胆汁酸73.4μmol/L，肾功能正常。血糖：15mmol/L，CRP：61.8mg/L，PT：14.3S，AFP：6254.3ng/ml，CEA：8.9 ng/ml，CA19-9：1621.9U/ml。血常规：WBC6.8×109/L，N 0.92，PLT99×109/L，HGB90g/L。血沉：27mm/小时。ANA阳性，抗线粒体抗体-M2型阴性，抗GP210抗体阳性，其他自身抗体均阴性。腹部B超提示肝硬化，肝脏占位，脾肿大，大量腹水。入院诊断为：（1）原发性肝癌；（2）原发性胆汁性肝硬化；（3）肝性脑病；（4）肝性糖尿病。入院后给予门冬氨酸鸟氨酸10g静脉滴注2次/日共2周，次日患者神志转清，同时予熊去氧胆酸、头孢哌酮/舒巴坦、还原型谷胱甘肽、维生素K1、新鲜冰冻血浆、呋塞米、螺内酯、等治疗，入院后3周患者精神状态、食欲改善，尿量增多，双下肢浮肿消退，但腹围未见减小，肝功能无明显改善。入院后第四周患者因肝性脑病死亡。

讨论 本例患者有典型的肝硬化临床表现，ANA阳性，抗线粒体抗体-M2型阳性，抗GP210阳性，排除乙型、丙型肝炎病毒感染及血吸虫和华支睾吸虫感染，诊断为原发性胆汁性肝硬化明确。患者发现肝脏占位时AFP仅轻度增高，10月后检测AFP极度增高，影象学检查提示肝脏实质性占位，而PT基本正常，根据文献[1]，诊断原发性肝癌成立。

一般认为，原发性胆汁性肝硬化并发肝细胞癌很少见，其相对危险性主要是男性[2]。近年来，学者们认为导致原发性胆汁性肝硬化并发肝细胞癌资料较少的原因应归于原发性胆汁性肝硬化的相对低流行率[3]。目前研究已发现，原发性胆汁性肝硬化患者肝癌发生率在0.7%～3.8%之间[4]，而Ⅲ～Ⅳ期原发性胆汁性肝硬化患者原发性肝癌的发生率甚至高达11.1%，与丙型肝炎肝硬化肝癌发生率相接近。

[1]Cavazza A，Caballería L，Floreani A，et al.Incidence，risk factors，and survival of hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis:comparative analysis from two centers.Hepatology，2009，50（4）:1162-1168.

[2]Kuiper EM，Hansen BE，Adang RP，et al.Relatively high risk for hepatocellular carcinoma in patients with primary biliary cirrhosis not responding to ursodeoxycholic acid.Eur J Gastroenterol Hepatol，2010，22（12）:1495-1502.

[3]Caballeria L，Pares A，Castells A，et al.Hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis:similar incidence to that in hepatitis C virus-related cirrhosis.Am J Gastroenterol，2001，96:1160-1163.

[4]Suzuki A，Lymp J，Donlinger J，et al.Clinical predictors for hepatocellular carcinoma in patients with primary biliary cirrhosis.Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5（2）:259-264.