带状疱疹后遗神经痛含义的理解及建议

范 平

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）是带状疱疹最常见的并发症[1,2]。然而当今医学界对PHN的含义尚缺乏统一的理解，结果导致既往许多治疗研究之间其疗效缺少可比性。因此笔者认为统一对PHN含义的理解十分重要。本文对此作一初步探讨，以供同行商榷。

1 对PHN含义理解的现状

从近年国内各类专业杂志记载来看，目前大家对PHN含义的理解及使用还较为混乱。主要表现为对带状疱疹疼痛的时间界定没有统一的标准，其大致可归为以下5种情况：①指带状疱疹疼痛或皮损出现后，疼痛持续达90 d或更长时间[3]。这种时间界定，开始于疼痛或皮损出现时，也就是含盖了皮损从发生到消退的全过程。显然这种界定与PHN的含义是不相吻合的。②指带状疱疹皮损消退后，受累区局部疼痛持续时间＞3个月的一种慢性病理性神经痛[4]。持这种看法者相对较多，其强调了皮损消退之后和疼痛持续3个月以上，以及慢性病理性神经痛。③带状疱疹皮损消退后，其受累区域的疼痛持续时间＞1个月[5]，也有界定为3周及4周者[6,7]。还有一种表述, 即一般定义为带状疱疹后1个月仍有神经痛或复发性疼痛，但最好界定为带状疱疹后3个月[1]。这些观点主要是在皮损消退后疼痛持续的时间界定上比较模糊；④皮损完全消退之后，局部仍遗留神经痛即为PHN[8,9]。⑤认为PHN是指急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续时间＞1个月，＜6个月者[10]。强调了疱疹治愈后疼痛持续时间＞1个月，＜6个月，那么对疼痛持续时间＞6个月的患者如何界定？

综上所述，可以看出人们对PHN含义的理解不太一致，或者说应该如何界定PHN含义，目前还缺少充分的科学依据。由此也导致了既往许多临床观察的结果失去了可比性。因此，统一PHN的定义是十分必要的。

2 对PHN含义理解的建议及粗浅认识

对PHN含义的理解不统一，不利于临床治疗。因此，笔者建议有关专家和专业委员会能够对此予于重视，以期尽快就PHN的含义定出统一的标准。

笔者较为认同上述第4种观点，即带状疱疹原发皮损和继发损害均已痊愈，但局部仍遗留神经痛，即可诊断为PHN。另一个问题是，患者就诊时，PHN病程可能已数周甚或1年以上，差异往往很大，因此临床分组研究时常常难以做到观察因素的相同（如病程长短悬殊、既往治疗不同等）。此种情况是否可以用分期（划分阶段）的方法来解决？例如，可将皮损痊愈之后90 d以内仍持续存在的局部疼痛称为PHN 1期或早期，90～180 d者为2期或中期，＞180 d者为3期或慢性期。如此划定，既符合神经病理性损伤的修复过程，又便于临床分期, 从而进行分层治疗观察。

上述认识基于以下几个方面的思考：其一，绝大多数带状疱疹患者的病程中均有不同程度的疼痛，年龄越大、皮损越重，疼痛可能会更加严重。但这些或轻或重的疼痛，大多经过适当的治疗，随着皮损的痊愈而消失。这一过程儿童及青年人通常需要2～3周，中老年人为3～4周，甚或6周以上[1,2]。但皮损痊愈，并不能说明受累神经元、神经纤维的结构及功能已经完全修复正常（可能残存深部组织的炎症，神经纤维的变性、坏死及脱髓鞘可能未完全康复，生物电的传导可能存在异常，敏感化现象持续存在等），事实上它仍然有一个隐匿的康复或修复过程。因此，将皮损痊愈后仍持续存在的疼痛人为地划分为数周、1个月或3个月以上才诊断为PHN，是不合理和缺少依据的。如从皮损痊愈到人为定的这个所谓数周、1个月或3个月时间段，或者是持续6个月以上的疼痛，对其又该如何诊断？其二，神经痛主要分为两类，一是神经受炎性因子刺激所引起的炎性神经痛；二是神经系统受到损伤或由病变引发的病理性神经痛。后者又可分为急性期和慢性期。急性神经病理性疼痛是指神经还处在尚未愈合的损伤期，其可通过及时治疗有望完全正常愈合，因而疼痛也得以消失。慢性神经病理性疼痛常是由于各种原因，使得神经损伤在愈合过程中，中枢和外周神经出现种种异常愈合（重塑性改变）[11]。Fabian等[12]还发现PHN患者的神经纤维与正常神经纤维在分布上有明显差别，这样就导致了中枢或外周神经系统中出现了一些诱发神经痛的异常兴奋灶，使得损伤的神经愈合后，疼痛依然长期顽固地存在[11]。带状疱疹皮损未痊愈前的疼痛属于炎性神经痛和急性神经病理性疼痛两种性质，而痊愈后仍遗留的神经痛则属于慢性神经病理性疼痛。PHN应属于慢性神经病理性疼痛。第三，虽有文献将带状疱疹疼痛分为急性疱疹神经痛（第一个30 d内）、亚急性疱疹神经痛（30～120 d）和慢性神经痛（持续120 d以上）[2,13]。但这种分期包括了带状疱疹从皮损出现到消退以及PHN的全过程。由于疼痛在带状疱疹病程中出现的时间差别较大，疱疹后神经痛消失的时间长短也极不确定，因此这种分期或分类并没有准确反映出疼痛症状与带状疱疹皮损之间以及神经元、神经纤维修复程度之间的清晰关系。事实上大部分患者其皮损痊愈的时间常明显＜30 d，而少部分患者则远远＞30 d。因此这种分期或分类的时间概念并不能作为PHN分期的依据。

[1]赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京:江苏科学技术出版社,2010:394-398．

[2]徐世正. 安德鲁斯临床皮肤病学 [M]. 10版. 北京: 科学出版社,2008:395-400.

[3]方丽, 吴贤杰. 带状疱疹及其后遗神经痛治疗与预防 [J]. 国际皮肤性病学杂志, 2009, 35(3):173-175.

[4]顾菊林, 温海, 刘训荃, 等. 加巴喷丁胶囊治疗疱疹后神经痛的多中心临床观察 [J]. 中华皮肤科杂志, 2009, 42(7):451-454.

[5]朱新杰, 杜冬萍, 马瑞, 等. 皮下神经干扰治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效 [J]. 实用疼痛学杂志, 2010, 6(6):426-429.

[6]陈家福, 罗文辉, 李萍. UVB照射联合羰基四氢噻唑治疗中老年带状疱疹后遗神经痛疗效观察 [J]. 中国医学文摘－皮肤科学, 2008, 25(5):280-281.

[7]郝江华, 郗宁, 唐晓林. 腺苷钴胺联合阿昔洛韦治疗带状疱疹后遗神经痛疗效观察 [J]. 中国医学文摘－皮肤科学, 2009,26(1):3-4.

[8]王埃胜. 带状疱疹后遗神经痛112例临床分析 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2008, 22(2):125.

[9]祁怀山, 卢智勇. 得宝松局封联合UVB治疗带状疱疹后遗神经痛249例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2005, 19(3):154-155.

[10]张爱军, 钱游伷, 李杨敏. 两种类型带状疱疹神经痛神经阻滞的疗效观察 [J]. 实用疼痛学杂志, 2010, 6(6):439-441.

[11]杜冬萍. 疼痛科业务范围的界定 [J]. 实用疼痛科杂志, 2010,6(6):406-407.

[12]Fabian VA, Wood B, Crowley P, et al. Herpes zoster brachial plexus neuritis [J]. Clin Neuropathol, 1997, 16(2):61-64.

[13]李恒进. 带状疱疹后遗神经痛的防治 [J]. 皮肤性病诊疗学杂志, 2011, 18(3):216-217.