医疗纠纷尸检的规范化探索与实践

李 凡，张 浩，马书玲，徐国辉

医疗纠纷尸检的规范化探索与实践

Standardized Exp loration and Practice of Medical Tangle Autopsy

李 凡1，张 浩2，马书玲1，徐国辉1

目的探讨医疗纠纷尸检规范化操作的程序和方法。方法 结合391例医疗纠纷尸检案例，分析在尸检准备阶段、尸检程序和方法、鉴定意见书的书写和生物检材保存与处理等环节的操作规范。结果尸检结论满意率达96.17%。结论医疗纠纷尸检规范化操作对科学、公正地开展司法鉴定，公平处理医疗纠纷，保障鉴定参与人员（医生、患者和鉴定人）的合法权益，提高司法鉴定质量，以及构建和谐社会具有重要意义。

医疗纠纷；尸检；规范；司法鉴定

由于目前缺乏医疗纠纷处理办法和相关法制不完善、甚至存在种种弊端，面对当下的社会矛盾和医患关系，使社会对法医学检验鉴定介入医疗纠纷处理的呼声日益强烈，已经成为广大群众的迫切需要和各界人士的共识。医疗纠纷的法医学司法鉴定已经成为法医学的主要任务和新的研究课题［1］。而医疗纠纷尸检是明确患者死亡原因的关键技术，进而为判断医疗行为是否有过错及其与死亡之间有无因果关系提供依据，在医疗纠纷处理中起重要作用［2］。医疗纠纷尸检不同于其他类型的尸检鉴定，更具有复杂性和专业性。相关法律和法规对一些问题的规定不明确或缺乏可操作性，增加了医疗纠纷尸检的难度。如何规范化地开展医疗纠纷尸检、科学公正地进行鉴定，是备受关注的问题［3］。自2002～2012 年6月以来，参照法医学尸检相关的法规，对391例医疗纠纷尸检案例进行医疗纠纷尸检进行规范化探索，取得一定成效。

1 现行医疗纠纷尸检机制中存在的主要问题

①医疗纠纷尸检鉴定机构的资质问题：在《医疗事故技术鉴定暂行办法》中规定“尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业人员进行”。对医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法目前多数省市没有实施，多由司法鉴定机构承担，对基层司法鉴定人员而言工作量大，并有一定难度。②医患双方医学知识不对称：相对医疗机构而言，多数患者及其亲属不了解医学专业知识或一知半解，存在顾虑，甚至不同意尸检或拒绝签字，虽然《医疗事故技术鉴定暂行办法》中规定“……拒绝或拖延的一方承担责任”，内容非常笼统，对承担哪些责任没有具体说明。③缺乏尸体解剖检验的标准化程序。④现行法规对尸检后生物检材的归属和保存没有明确规定。

2 医疗纠纷尸检程序和方法的规范化探索与实施

2.1 尸检准备阶段①接受委托：有资质的司法鉴定机构或尸检机构，应按照《司法鉴定通则》规定的程序，接受医疗行政机关委托（医患双方认可）或医患双方共同委托后，才能够进行尸检。②听取医患双方陈述或双方质证：通过听证了解整个事件的始末，把各种问题的要害、疑问，矛盾的各个环节弄清楚。不仅听取患方的意见和诉求，还要了解治疗经过，听取经治医生、值班护士和有关人员意见。同时，要求医患双方当事人、代理人和鉴定人都签字备案。③查阅病历资料和相关医学文献：调阅完整病历资料，包括病历、病史志、辅助检查报告单、CT、X、MRI，以及组织切片或蜡块等材料。④告知医患双方可以派代表见证尸检过程，也可以聘请医生或法医学专业人员见证尸检，并在尸检记录上签名［4］。

2.2 尸体检验程序的规范化医疗纠纷尸检由于死者生前多患有疾病，又经过手术或药物治疗等，要求尸检更全面、更详细［5］。①尸表检验：应按照《中华人民共和国行业标准—法医学尸表检验》（GA／T149－1996）的要求进行，要特别注意对出血点、瘀斑、黄疸、水肿、局部包块等特殊征像和注射针眼、手术疤痕的观察和记录。②尸体解剖检验：成人尸体解剖应按照《解剖尸体规则》（卫生部1979年9月10日）和《中华人民共和国行业标准—法医学尸体解剖》（GA／T147－1996）的要求进行，新生儿尸体应按照《中华人民共和国行业标准—新生儿尸体检验》（GA／T151－1996）的要求进行。解剖检验要及时、全面、系统、规范，原则上必须打开4腔：胸腔、腹腔、颅腔和脊髓腔，必要时还要解剖颈部、盆腔和四肢。如果仅作局部解剖，可能因时过境迁、尸体被火化处理或证据毁坏，难以弥补，难以明确死因，反而对医疗纠纷处理无助。尸检时应注意提取心血、尿液、胸或腹腔积液，甚至脑脊液，进行常规和特殊成分的化验，如电介质、酶谱、生化和常见毒物化验等。怀疑麻醉意外者，有针对性地打开注射部位或脊髓腔检查硬脊膜是否完整，有无针痕、脊髓及血管损伤。注意提取脑脊液和脊髓组织作为化验检材。麻醉导管在体内残存者，可先行回抽提取残留药液或脑脊液进行分析化验。③组织病理学检验：应按照《中华人民共和国行业标准—法医病理学检材的提取、固定、包装和送检方法》（GA／T148－1996）的要求，常规取材应包括所有脏器和主要腺体，如肾上腺、胸腺、甲状腺和垂体等。组织切片和病理学诊断最好在尸检机构做，不具备条件的应委托具有法医病理学司法鉴定资质的鉴定机构做。由于专业不同或限于经验，一般医院的病理科难以完成好这个任务，有时做出错误的诊断，而影响正确鉴定结论的得出。④辅助检验或化验等：对于怀疑过敏的死者应抽取心血测定IgE；有些需进行气管和支气管、胃肠内容物、胸腹腔积液、脑脊液涂片或细菌培养；怀疑中毒者，应按照《中华人民共和国行业标准—中毒尸体检验规范》（GA／T167－1997）的要求，提取胃肠内容物、血液和肝脏等进行毒物分析。有时可能涉及血型、DNA分型及特殊物品微量物证化验，应按照《中华人民共和国行业标准—法医学物证检材的提取、保存和送检》（GA／T169－1997）的要求进行提取、保存和送检。

2.3 尸检鉴定文书的规范化尸体检验鉴定意见书是鉴定人和鉴定机构鉴定结果的集中体现，具有法定性、权威性和严肃性；鉴定结论意见是处理医疗纠纷的重要依据，应按照《司法鉴定通则》、参照《司法鉴定示范文本》的规定，出具规范的司法鉴定意见书或检验报告。鉴定意见书书写要客观、全面、分析论证充分、结论得当。对于医疗行政部门或双方当事人委托的死因鉴定，鉴定意见书基本内容应包括：①标题、标号；②基本情况：写明委托人、委托事项、鉴定材料、被鉴定人、日期和地点等；③检案摘要：简要介绍患者诊疗经过、死亡发生过程及尸检要求等；④临床资料摘录：临床检查、诊断、治疗或处理的情况；⑤尸体检验过程和方法：包括尸表检验、尸体解剖检验的方法、主要阳性和阴性发现的描述、记录、拍照和摄像等。⑥辅助检查：辅助检查的方法和技术规范、检查结果等；⑦分析说明：根据医学和法医学理论，结合委托事项进行分析、论证，对尸检发现的病理改变的发生、发展过程要结合临床经过进行分析，并做出鉴别和判断，如有矛盾之处要加以说明；⑧鉴定意见：要明确、具体，具有针对性和可适用性，依据充分，意见适当，不能够似是而非、模棱两可，不能明确死因者，不要以死亡机制推断代替死因；⑨落款、附注：鉴定人签名、日期、鉴定机构盖章、需要解释和说明的内容、技术规范等。

3 规范档案管理和离体生物检材的保存与处理

①对于在司法鉴定过程中所形成的文字、照片、图谱、绘图、声像、电子数据等不同形式的记录及相关鉴定资料和鉴定文书归档件等，应按照《河南省司法鉴定档案管理办法》（试行）进行归档管理；影像和声像资料，为防止受潮和磁化，应按照《中华人民共和国行业标准—磁性载体档案管理与保护规范》（DA／T15－95）的要求定期复制。②对于离体生物检材，我国现行法规对离体生物检材（如：血液、脏器组织检材、涂片、病理组织切片和组织蜡块等）的所有权和保管期限没有明确规定，常常引起死者亲属的争议，使鉴定机构处于两难境地。《医疗机构病历管理规定》第2条规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。由此可见病理切片等属于病历资料的一部分，理应由医院归档保管。说明患者对其病理组织、病理切片和组织块不具所有权。也有学者认为，这些离体的生物材料是在病理学专业知识基础上制备而成，是专业技术的产物，对患者而言毫无专业价值，只有在从事专业研究的时候才具有价值，由原制备单位保管更能体现其价值和实用性［6］。但是，这种观点不容易被患者亲属接受，甚至认为这些离体生物检材应归属患者本人和其亲属。对于保存期限更是众说不一，没有明确规定。由此出现有患者家属经过10多年后向医院或鉴定机构索要检材，甚至引起新的纠纷。笔者认为：①尸检提取的生物无论归属如何，在结案前应该保存在原鉴定机构，以备复检或重新鉴定；组织切片和组织蜡块包含尸检及病理学专家的劳动和判断，应归属原检验鉴定机构，委托单位或当事人有权依法借阅或查阅。②尸检提取的脏器标本的保存期限以超过争议期或者结案为限，争议期限以报告发出之日1～3个月为准，保存期限一般为1～2 a，有特殊要求者可以延长保存期限，无特殊要求者原鉴定机构有权处理。③案件处理或审理结案后鉴定人员或病理学专家出于教学或研究目的可以使用这些检材标本，但应注意保护患者及其亲属的隐私权。④照顾不同的风俗习惯，在保存期限内，患者亲属可以通过委托单位索回尸检大体标本与尸体一并处理，鉴定机构应记录在案。

4 医疗纠纷尸检规范化操作的效果

本中心自2002年起逐步实施医疗纠纷尸检的规范化操作以来，截止2012年6月开展医疗纠纷死亡原因鉴定391例，结果医患双方对死亡原因鉴定结论意见满意者达376例（96.16%），要求其他机构进行复核鉴定11例（2.81%），不接受鉴定意见而投诉或上访者4例（1.03%）。

5 讨论

通过实施医疗纠纷尸检规范化操作，尸检结果满意率高达96.17%，比实施以前显著提高，实践效果良好。笔者认为，规范化操作的意义在于：①尸检规范化操作是司法鉴定规范化、标准化和认证、认可的要求，也是司法鉴定质量控制的保证；②只有按照相关行业标准科学、规范地实施尸检，才能够真正做到司法鉴定的科学、公正、公开和公平；③规范化操作的结果既保障了委托人、医患双方当事人的合法权益，有助于医疗纠纷的处理；又可以保障鉴定人和鉴定机构的合法权益，规避风险，避免争议、减少投诉或上访，体现构建和谐社会的法制理念。

［1］ 那翠莲.我国医疗纠纷司法鉴定的现状、问题及对策［J］.中国司法鉴定，2011，59（6）：94－96.

［2］ 徐国辉，秦豪杰，李凡，莫耀南.医疗纠纷因果关系鉴定92例分析［J］.河南科技大学学报（医学版），2010，28（1）：70 －71.

［3］ 黄闯.医疗纠纷鉴定体制的思考［J］.中国司法鉴定，2012，61（2）：90－93.

［4］ 崔宁宁，周育夫.论医疗纠纷尸检的告知问题［J］.中华全科医学，2012，10（5）：746－747.

［5］ 何涛.医疗纠纷中有关尸体解剖案例分析和体会［J］.江苏卫生事业管理，2011，22（2）：115－116.

［6］ 卫立群.医疗纠纷档案管理现状及改革措施［J］.现代医院，2010，10（10）：153－154.

TQ460.6

B

1672－688X（2012）04－0298－03

2012－06－10

1.河南科技大学法医学院，河南洛阳471003

2.河南宝丰县公安局，河南宝丰467400

李凡（1964－），男，河南南阳人，博士，教授，从事法医学教学、科研和司法鉴定工作。