脑干出血患者的护理

张彦

脑干是最重要的生命中枢，脑干出血一旦发生，病情多极为凶险，预后差，治疗率和治愈率极低，病死率和致残率极高。脑干出血中最常见的是脑桥出血，发病率占所有脑出血的10%左右，如脑桥出血量＞5 ml则可迅速出现昏迷、四肢瘫痪、甚至脑疝导致死亡。故脑干出血属于神经内科急危重症，尤其是大量脑桥出血，多在起病后48 h内死亡，病死率可高达50%［1］。脑干其他部位出血很罕见，本文28例患者中仅1例为中脑出血，患者突发深昏迷，四肢瘫，迅速死亡，其余均为脑桥出血。我科2009年1月1日至2011年1月1日收治脑干出血患者28例，护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者28例，男20例，女8例;年龄40～78岁，平均年龄60.23岁。既往有高血压病史24例，脑梗死病史3例，脑出血病史1例，高脂血症病史20例，糖尿病病史18例，饮酒16例，吸烟18例。其中中脑出血1例，脑桥出血27例。出血量1～10 ml。

1.2 临床表现

1.2.1 意识障碍:深昏迷4例，浅昏迷6例，昏睡8例，嗜睡及意识清醒者10例。

1.2.2 神经功能缺损导致日常生活能力障碍:住院期间卧床超过2周24例;鼻饲饮食20例;保留导尿16例;临时导尿5例。除昏迷患者外5例严重构音不良不能与外界进行正常交流;轻度构音不良可以被他人理解15例。除昏迷患者外8例重度残障，行走需人协助，生活不能自理;中度残障行走不需帮助处理日常事务需要一些协助5例;轻度残障，不能完成所有的以前能从事的活动，但处理个人事务不需要协助9例。

1.2.3 并发症:并发肺部感染19例;其中4例行气管切开术，应用呼吸机抢救呼吸衰竭，恢复自主呼吸成功脱机2例;肺部感染得到良好控制15例。并发应激性溃疡14例，出血性休克1例。1例患者Ⅲ度压疮;3例患者Ⅱ度压疮;16例患者Ⅰ度压疮。1例再出血死亡。

1.3 转归 并发脑疝死亡4例;脑疝抢救后保存生命但呈慢性植物状态需长期卧床2例;遗留较明显的神经功能缺损表现，影响生活能力，需人陪护13例;有轻度的神经功能缺损症状但不影响日常活动9例。

2 护理

2.1 体位与环境 昏迷以及临床评估有脑疝风险的患者采取头低脚高位;其他患者头部置软枕，约抬高15°左右，意识障碍患者头偏向一侧，口稍向下。一般患者安置在安静的监护病房，重症患者入住ICU病房。所有病房中央空调调节室温20℃左右，相对湿度50%左右;每天通风3次，每次20～30 min以保持室内空气新鲜;用500 mg/L含氯消毒剂擦拭床、床头物品，2次/d，地面保持湿化;出入人员换鞋、穿白大衣、戴口罩;尽量减少外人探视［2］。

2.2 密切监测生命体征 观察患者意识、瞳孔、生命体征及血氧饱和度情况，每30分钟记录1次，准确记录24 h出入量，注意出入量的平衡，合理分配输液量，掌握不同药剂的输液速度。有脑疝的先兆表现或病情变化时及时通知医生，配合积极救治。

2.3 体温管理 定时监测体温，并做好记录。对脑出血患者进行低温管理可以降低脑代谢，减少机体耗氧量，增加脑保护措施的效果。同时脑干出血最容易导致中枢性高热，而其最有效的处理措施为物理降温，即头部置冰帽，病床上铺冰毯;在冰帽冰毯不够的情况下，采用头部、颈部、腋窝及腹股沟区冰袋冷敷也同样可以起到头部低温的效果。发现体温升高时，给予温水或酒精擦拭颈部、腋窝及腹股沟区进行物理降温，冰敷或擦拭每次20 min，间隔1～2 h候重复操作，以免一次冰敷或擦拭时间过长造成冻伤或皮肤破损。同时通知医生评估感染情况，合理选择抗生素，做好过敏试验，监测抗生素应用时出现的并发症及不良反应，及时通知医生配合积极处置。

2.4 呼吸道管理 肺部感染是脑干出血最常见的并发症之一。老年人、卧床、咳嗽机制差及应激等情况均是导致坠积性肺炎的危险因素。同时脑干病变导致意识障碍、球麻痹、鼻饲等是导致误吸性肺炎的严重危险因素［3］。护理措施:(1)患者半卧位，头部抬高15°～30°，头偏向一侧;每天2次口腔护理，保持口腔清洁，张口呼吸者予湿纱布覆盖［4］;(2)每2小时翻身拍背1次，以促使痰液排出;(3)保持呼吸道湿化通畅，每8小时超声雾化吸入1次，湿润气道，必要时予以吸痰;(4)持续低流量吸氧，流量2 L/min;(5)患者神志清楚可以配合者，教以深呼吸，并鼓励自主咳嗽以促排痰。经过上述措施，我们28例患者肺部感染的发生率为68%，4例气管切开呼吸机抢救成功脱机50%;15例合并感染患者均得到有效控制。

2.5 消化道管理 消化道出血即应激性溃疡，是脑干出血常见的并发症之一，由于应激导致消化道黏膜急性、广泛的缺血、糜烂出血所致。合理的鼻饲饮食，不仅是预防消化道并发症的关键，而且可以极大减少误吸性肺炎的发生。鼻饲前应用胃黏膜保护剂、胃肠动力药;帮助患者翻身活动，充分清洁口腔;经胃管回抽确保没有上一餐未消化吸收的胃内容物残留;鼻饲前半卧位，鼻饲速度不宜过快，少量多次，控制食物的温度，营养师合理安排膳食成分;鼻饲后仍保持半卧位1 h，此间尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐造成误吸。鼻饲期间观察胃内容物及大便的颜色、性质，以了解有否出血。急性期空腹应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。28例患者，除4例死于脑疝外，10例并发应激性溃疡无1例发生误吸。

2.6 压疮管理 勤翻身是防止压疮的关键。每2小时翻身1次，同时正确按摩受压部位;一旦发现皮肤变红，则每小时翻身1次，并用软枕、自制棉圈等垫在肩、肘、髋、踝等骨关节突出的部位;为患者采取轴式翻身方式，不拖、拉、拽，以免损坏皮肤。保持床单位干燥整洁:床单为纯棉质，保持平整、干燥、清洁、无杂物;有条件者应用防褥疮气垫，注意充气软硬适度。保持病人清洁卫生:每日温水擦浴2次，之后及时更换纯棉病号服;腋窝、腹肌沟、会阴部及肛门周围，用小毛巾随时擦拭，扑爽身粉或婴儿护臀霜。对Ⅱ度及以上压疮患者烤灯照射保持局部干燥，尽量不使表面破损，有破损者每日清洁创面，换药，应用褥疮贴治疗。

2.7 眼部护理 患者由于颅压高，导致球结膜充血水肿，眼睑不能完全闭合，可以导致暴露性角膜、结膜炎，甚至角膜溃疡，失明，影响患者的生存质量。白天每2小时使用人工泪液滴眼1次，夜间应用抗菌素眼膏涂眼，同时加盖眼罩防尘防异物。

2.8 康复护理 待患者生命体征平稳，即尽早开始肢体康复锻炼。首先保持关节功能位，鼓励与协助患者做患肢的主动运动，患者感到疲劳即可休息，同时给予被动运动及肌肉按摩。卧床患者行下肢气压治疗，无1例发生下肢静脉血栓及肌肉萎缩。训练患者发音，鼓励患者多与他人交流，以加强语言康复。

2.9 心理护理和健康宣教 同患者交谈时态度和蔼，有耐心，注意保护患者的隐私及自尊心。进行心理疏导，鼓励患者克服恐惧和焦虑的情绪，增强治疗信心，并防止卒中后抑郁的发生。给患者家属进行康复指导以及健康教育，开展脑血管病的二级预防讲座，以帮助患者和家属认识脑血管病，正视脑血管病，从而提高脑干出血患者院后生活质量，防止复发。当患者病情变化、意识不清、甚至有生命风险时，及时与家属进行沟通，讲解病情，使之配合治疗及护理，理解预后，具有思想准备。

脑干出血的患者致死率和病残率极高，大部分由于并发症所致。通过密切观察病情变化，准确执行各项护理技术操作，提高技术操作质量，加强基础护理、精化专项护理等措施，极大地降低了并发症的发生，从而提高了治疗率，降低了致死率，减轻了致残程度。并通过人文关怀、心理支持及康复指导等全方位优质护理服务，极大提高了脑干出血存活患者的生活质量。

3 讨论

脑干出血的救治原则:保持患者安静，监测生命体征;调控血压、防止继续出血及再出血;减轻脑水肿、防治高颅压;脑保护、减轻继发性脑损害，促进神经功能恢复;防止并发症等治疗。脑干出血抢救成功与否，护理工作极为关键，护理得当不仅可以极大减少并发症的发生，而且可以从生理及心理报告促进康复、缩短住院时间，从而降低病死率，减轻致残程度，提高患者生存质量［5］。

1 王忠诚主编.血管病及其治疗.第1版.北京:北京出版社，1994.51-70.

2 谢浩芬.危重脑干出血患者并发症的预防和护理.实用神经病杂志，2005，8:98-99.

3 龚经文，程本芳主编.内科护理学.第1版.北京:北京师范大学出版社，1999.176.

4 纪翠红.呼吸机相关性肺炎护理的研究进展.中华护理杂志，2010，45:790.

5 李君歆，李然伟，高岗，等.强化口腔清洁措施对呼吸机相关性肺炎的预防作用.护士进修杂志，2006，21:166.