流动手术车用超声乳化术治疗白内障调查分析

刘晨瑶

白内障是我国致盲眼病的首要因素。白内障超声乳化吸除术是目前治疗白内障的最先进的方法之一。统计2008年“复明12号”流动眼科手术车全年下乡扶贫使用超声乳化术治疗白内障并植入人工晶体的患者性别、年龄、核硬度、术前、术后视力情况及主要的手术并发症，分析在贫困县市、边远乡村白内障患者的就医状况及术后疗效;同时探讨如何在农村医疗卫生条件较差的情况下在流动手术车上进行大批量手术时能较好的预防感染。

1 资料与方法

1.1 一般资料 “复明12号”眼科手术车2008年下乡行白内障超声乳化吸除术的患者共1 042例。将患者接受手术治疗时的年龄按＜50岁、51～60岁、61～70岁、＞70岁分为4组;依照Emery和Litte核硬度分级法将接受手术治疗的患者白内障核硬度分为Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ级以上2组;使用国际标准视力表(E形图标)分别检查接受手术治疗的患者术前及术后视力，并将术前视力分为光感、＜0.1、0.1～0.3共 3组，术后视力分为≤0.1、～0.3、～0.5、＞0.5 共 4 组。由于手术车的流动性大，不便于随访，我们统计的术后视力均为术后第1天的裸眼视力。

1.2 手术方法 所有手术均采用超声乳化吸除白内障联合人工晶体植入术。术前用爱尔卡因点眼做表面麻醉，12点巩膜做隧道分离，9点用15°刀做辅助口，注入黏弹剂，连续环形撕囊，超声乳化吸除白内障，I/A吸除皮质，囊袋内植入人工晶体，I/A吸出黏弹剂，结膜下注射庆大霉素，电凝结膜口，术毕。

1.3 手术并发症 按照超声乳化白内障吸除术后角膜水肿分级标准［1］，观察术后第1天裂隙灯显微镜下角膜水肿在Ⅱ级和Ⅱ级以上的病例。

2 结果

2008年“复明12号”流动眼科手术车全年下乡行白内障超声乳化术共1 042例。其中男479例(45.97%)，女563例(54.03%);患者接受手术治疗时的年龄 ＜50岁 55例(5.28%)，51～60岁 62例(5.95%)，61～70 岁 353例(33.88%)，＞70岁的 572 例(54.89%);核硬度在Ⅰ ～ Ⅱ级448例(42.99%)，核硬度在Ⅲ级以上 594例(57.01%);使用国际标准视力表(E形图标)分别检查接受手术治疗的患者术前及术后视力，术前视力为光感的患者236例(22.65%)，视力为手动或指数734 例(70.44%)，0.1 ～0.3 的 71 例(6.81%)，术后视力≤0.1的患者 82例(7.87%)，～0.3的 210例(20.20%)，～0.5 的 330 例(31.67%)，＞0.5 的 419 例(40.26%)。由于手术车的流动性大，不便于随访，术后视力均为术后第1天的裸眼视力。统计张家口地区接受手术的患者共749例，其中并发有近视163例(21.76%)，人工晶体度数在10D以下的近视60例(8.01%)。2008年“复明12号”在各地区的分布情况:张家口 749例(71.88%)，承德 215例(20.63%)，石家庄 37 例(3.55%)，邢台 33 例(3.17%)，保定8 例(0.77%)。

3 讨论

3.1 农村白内障患者的就诊情况分析 “复明12号”流动眼科手术车上接受白内障手术的患者根据性别分析。女性白内障患者 563例(54.03%)多于男性白内障患者 497例(45.97%)。与文献［2］报道的女性白内障患病率明显高于男性相符，可能与女性寿命较长及内分泌等其他因素有关［3］。调查结果也表明下乡时接受手术的白内障患者年龄多在60岁以上。60岁以上的患者占到手术比例的88.73%。白内障核硬度大部分在Ⅲ级或Ⅲ级以上。可能受当地农村卫生条件差、经济发展落后和交通不便等条件限制。同时农民群众对眼病治疗意识差，直到严重影响日常生活时才进行治疗。本调查显示，术前视力手动或指数的患者占70.45%，光感的占22.6%。体现出在农村患者尤其是不是家庭主要劳动力的老年人对个人的视力要求不高，部分老人即使看不见也不愿增加子女的经济负担，主动放弃治疗。这样造成核硬度大，手术难度大，术后反应重，耽误了手术的最佳时间。

3.2 严格无菌操作，避免感染发生 在下乡扶贫期间，农村患者卫生习惯差，医疗水平低，在手术车上手术不同于正规手术室，车上缓冲半无菌区较小，不足3 m，在张家口坝上手术时，由于风大很容易在开门接送患者时，手术车上空气与外界空气交换，增加了感染机会。并且手术量较大，平均每天进行30台手术。这些不利的条件下集中进行大批量手术，很容易造成感染。而“复明12号”是河北省的第一辆流动手术车，我们没有任何经验可以借鉴，国内也没有这方面的报道。但我们自2005年“复明12号”下乡以来，共使用超声乳化术治疗白内障6 225例，无1例手术感染发生。现仅对2008年的手术进行分析，总结如下:(1)加强空气的消毒措施，除了应用手术车上配备的紫外线消毒灯外，我们还额外配置了便携的紫外线消毒推车，对手术室进行加强消毒，以提高手术室空气消毒质量。(2)做好“两点两冲”。①嘱患者手术前4 d用氯霉素滴眼液点双眼，每天点6次。②手术前10 min术眼点0.5%碘伏2～3次。③手术前2 min用0.5%碘伏10 ml反复冲洗清洁结膜囊。④开睑后用配好的BSS液反复冲洗结膜。(3)手术时贴好贴膜完全将眼睑保护，避免手术器械接触眼睑，尽量将上下睫毛全部包裹，避免其暴露于手术区。(4)手术中严格无菌操作，每人一套消毒器械。(5)术毕，结膜下注射庆大霉素加地塞米松。(6)术后患者给予口服消炎药，并给以抗生素滴眼液及地塞米松滴眼液每天4次点术眼，共2周，以后每天各滴3次，共1周。(7)术后第1天结膜下注射庆大霉素加地塞米松。经过我们几年的实践发现，按照以上流程操作，即便是在乡下卫生条件较差的情况下，在手术车上手术也是安全可靠的。

3.3 超声乳化术治疗白内障的疗效 应用超声乳化术治疗白内障是目前公认的最先进的治疗方法之一，它手术时间短，术后恢复快，术后造成散光小，不需住院，极大减轻了患者的负担。本调查统计术前白内障患者视力为光感占22.69%，指数、手动的占70.45%。术后第1天裸眼视力＞0.1的占92.13%，＞0.3 的占71.93%，＞0.5 的占40.26%。除外有高度近视、晶体脱位、眼底病及弱视的患者，分析单纯老年性白内障的患者711例，术后第1天裸眼视力＞0.3的患者占95.2%，＞0.5的患者占59.01%。与有关［4］报道的术后第1天裸眼视力＞0.5的占55.30%相比，我们的术后效果完全达到了在医院正规手术室手术的效果。术后有Ⅱ级以上角膜水肿的患者占5.97%。在有关报道［5］中统计的术后角膜水肿的患者占6.41%，我们在手术车上手术的手术反应比在正规医院进行的手术术后反应还要轻。由于我们是从事治疗白内障的专科，多年来形成了一整套白内障超声乳化术的操作技巧，尤其是对硬核性白内障的超声乳化有自己独特的手术方法，如“填塞法”“对压法”［6］等，能在乳化硬核时降低乳化能量，减少乳化时间，减轻对角膜内皮的损伤。因而我们在手术车上对大量硬核性白内障实施手术时，术后反应轻，视力提高快。由于“复明12号”眼科手术车流动性大，不易随诊，我们所有统计的术后视力均为术后第一天的裸眼视力，随着术后反应的逐步消失及术后验光矫正视力还能有进一步的提高。如有机会，我们准备回访这些患者，可以统计术后的最佳矫正视力。

3.4 流动手术车下乡扶贫期间，在每个县停留的时间有限，而需要接受手术的患者较多。为了能在最短的时间内治愈更多的患者，我们摸索出一套高效率的手术运作模式。能在只有一张手术床的手术车上进行大批量、满负荷、流水式的手术操作。我们对术前准备至手术的过程进行了反复配合演练，使其中各个环节环环相扣，形成了流水式操作模式，这样就能1 d连续不断的高效率的完成30例左右的手术。

3.5 张家口地区的高度近视人群的分析 统计结果显示，在张家口地区行白内障手术共749例，其中并发有高度近视的患者163例(占21.76%)，而人工晶体度数＜10D的近视患者竟占到8.01%。大部分患者经询问为文盲或小学水平，无看书看报习惯。可见，近视的发病不单与用眼过度、眼睛疲劳、职业等因素有关，还可能与地域及当地的生活习惯或饮用水的微量元素等有关，但具体原因还有待于进一步调查。

3.6 白内障患者伴有晶体脱位的分析 在农村及边远山区手术时发现白内障患者伴有晶体脱位的患者较多，在张家口地区共手术749例，伴有晶体脱位的患者有11例。经询问得知多数患者都有明确的外伤史，但从未就医，也无明显症状。术中发现晶体有1/4象限至1/2象限的晶体脱位或悬韧带松弛。分析原因为农村患者多从事农业耕作等重体力劳动，难免有钝挫伤发生，但并未引起患者的重视，直至手术中发现有晶体脱位，才意识到外伤已造成较严重的后果。这提示出眼外伤，尤其是钝挫伤对眼睛造成的损伤是潜在的、不易发现的。虽然没有直接的伤口，但是钝挫伤可以造成悬韧带断裂、晶体脱位，严重的甚至能造成视网膜的损伤。因此我们要提高人民的眼保健意识，在劳动、生产、生活过程中要注意保护眼睛，避免外伤。

统计结果显示，“复明12号”流动眼科手术车在乡下对大批量白内障患者进行扶贫手术时，应用超声乳化术治疗白内障的效果是肯定可靠的，并能极大方便贫困白内障患者就医，减轻了患者及家属的负担。我们在扶贫手术过程中摸索出了一套应用于流动手术车上消毒措施，预防感染，降低手术风险。经过几年的实践证明，流动手术车下乡扶贫手术是行之有效的方法，是可以推广的，。这种形式方便、快捷，可以代替医院手术室，推动农村的扫盲工作，提高了患者的生活水平和个人的劳动能力，并提高了当地人民的防病治病意识。“复明12号”在下乡期间，充分发挥了方便快捷的优点，为农村老百姓提供了治疗白内障的平台。综上所述，流动手术车下乡进行扶贫工作是行之有效的，结果是显著的，为防盲治盲奠定了基础。

1 谢立信，姚瞻，黄钰森，等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮损伤和修复的研究.中华眼科杂志，2004，40:90-93.

2 张士元.我国白内障的流行病学调查资料分析.中华眼科杂志，1999，35:336-339.

3 张晓楼，李容德，孙葆忱，等.北京远郊区农村低视力的调查.中华眼科杂志，1984，20:355-361.

4 刘奕志，蒋宇振，刘玉华，等.双手微小切口超声乳化白内障吸除术的初步临床报告.中华眼科杂志，2004，40:302-305.

5 孟王乐，谢立信，姜剑，等.青岛眼科医院白内障手术状况调查.中华眼科杂志，2007，43:897-901.

6 刘哲峰，刘晨瑶，潘秋雁，等.老年性白内障超声乳化术九千例疗效观察.眼外伤职业眼病杂志，2005，27:103-104.