甘淡和胃法治疗胃食管反流病初探

吕冉 张喆 刘瑜 符思

1 从脾胃分治到甘淡和胃

胃食管反流病是指胃食管反流引起的烧心、反流等症状，包括反流性食管炎和非糜烂性反流病，属于中医的吐酸、嘈杂病范畴。吐酸是指胃中酸水上泛，随即咽下；嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。中医传统上多认为与湿、热二邪有关，因为酸在五味中为肝味，肝在五行中属木，肝木的生长、发育须中土培植，中土湿盛则导致肝木迂曲不能升发，蕴化为热邪，本味外现，再加上中焦湿热，胃气上逆，所以出现吐酸、嘈杂症状。

本病临床中多选用越鞠丸、吴茱萸汤、左金丸、温胆汤、半夏泻心汤等辛香开泄或辛开苦降方剂，适当加用煅瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎等制酸药物治疗。笔者在临床初始遵循上法治疗，但发现疗效不佳，故时常迷惑不解，于是广泛涉猎各家典籍，当读到叶天士《临症指南医案》论脾胃分治时，似有所悟。

叶天士根据内经“胃为水谷之海，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，脾主为胃行其津液者也。故胃主纳，脾主运，胃喜凉，脾喜燥”理论，高度的总结出脾宜升则健，胃宜降则和，给此之前的脾胃混治当头棒喝，无怪乎华岫云称其议论越出千古。华岫云谓“所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已，此即内经六腑者传化物而不藏，以通为用之理也”[1]，是对叶天士养胃阴以通降胃气理论的剖析，之后私淑叶天士的著名医家如林佩琴、吴鞠通、潘名熊等，无不奉此为圭皋。

脾胃分治论也被近现代无数医家所赞赏，广泛的应用于临床，但主要应用在于温燥运脾与甘寒凉胃，很少用甘味药物治疗中焦湿热证。养胃阴似与湿、热二邪所致吐酸、嘈杂的治疗相悖，但当读到章次公《药物学·山药(下)》所论时，顿觉豁然开朗，盖依此理论，用药稍加变通即可。章次公论述为“临证指南医案脾胃门曾以脾胃分治立论，其言曰‘太阴湿土得阳始运，阳明阳土得阴自安，以脾嗜刚燥，胃嗜阴柔也’。叶氏此说，余以为信然。故余每遇吞酸嘈杂，恒和其胃而不运其脾。山药、扁衣、云苓、薏仁、粳米、甘草、谷芽，均和胃之妙品也。治吞酸嘈杂，虽不能立时见效，其病亦必稍杀。”“设医者不解此法，以芳香运脾或辛开苦降之药治吞酸嘈杂，势必亢进胃黏膜之分泌，而病益增剧”[2]。章次公为近代中医临床大家，处方用药颇有巧思，不拘一格，精通药物学，议论多衷中参西。

笔者认为芳香运脾或辛开苦降的治疗方法疗效不高，是由于病位在胃，而治疗却主要在脾，与叶天士脾胃分治立论不相符合，脾胃混为一谈，且香燥类药物容易扰动肝气，劫伤胃液，导致肝气横窜克胃，胃不能降，所以吐酸、嘈杂症状不仅不减轻，甚至较前加剧。

笔者即以上面章氏所述几位药物为基本方，并命名为甘淡和胃法，临证时适当加减，治疗吐酸、嘈杂病，临床疗效大有提高。所谓甘淡和胃，即是用甘味药物以养胃生津助胃降，淡味药物以利湿通阳，湿去阳伸热自去，热去则胃气不逆而降。

2 病案

患者，女，53岁。主因胃痛、反酸伴纳差、乏力2月余，经门诊收入卫生部中日友好医院中医消化科病区。患者2个月前无明显诱因出现胃痛、反酸，伴纳差、乏力，与进食无关，在外院门诊给予中药治疗，方药亦为辛开苦降之属，胃痛减轻，但仍有反酸，纳差，发病以来体重减轻10斤左右，现为进一步治疗收入院。现症见胃痛，牵涉两胁，反酸、纳差、乏力，睡眠差，不欲进食，小便正常，大便一日2行。舌质淡，苔白腻，脉弦滑。诊为浅表性胃炎、反流性食管炎。当时笔者仍按固有思维给予辛开苦降之属药物治疗，处方如下：薤白12 g、清半夏9 g、枳壳9 g、青皮9 g、陈皮9 g、吴茱萸6 g、木瓜9 g、草豆蔻49 g、竹茹12 g、煅牡蛎24 g、蚕砂9 g、云苓15 g、黄连3 g、瓜蒌12 g，3剂水煎服。患者服完3剂药后，病情不但不缓解，反而加剧，疼痛、反酸较前更为严重，苦思后决定投以甘淡和胃法治疗，处方为：谷芽15 g、麦芽15 g、山药15 g、滑石12 g、白芍15 g、瓦楞子24 g、薏米15 g、云苓15 g、马勃12 g，3剂水煎服。服完第1剂，患者即觉病情大为减轻，3剂服完，胃痛缓解，仅偶有轻微反酸，食纳大增，后又以上方加减续服5剂，病情好转出院。

本案笔者运用甘淡和胃法相比应用辛香开泄或辛开苦降方法时，疗效显著提高。细思上述几味药物，虽称甘淡和胃，其实仍未失肝、脾、胃共治的法则，谷芽、麦芽性味甘平，为种子萌芽状态，除和胃进食外，还具有升发之性，能调达肝气；山药、茯苓、薏米性味甘淡，健脾祛湿和胃而不燥，滑石甘淡微寒，能利水祛湿热，湿去阳气伸，恢复脾胃正常升降功能；瓦楞子味甘咸性平，能祛痰制酸，治积年胃痛；白芍为药中之王，柔能平肝，酸能理气，甘能养胃，一物具有多种效用，为调理肝胃不可或缺的一味佳药；马勃为外科用药，常用于清热解毒敛疮，而章次公先生用于制酸，临床应用有效。

甘淡和胃法与传统辛香开泄或辛开苦降法相比较，为一刚一柔对峙，疏肝理脾、和胃祛湿而不扰动肝气，能为临床治疗胃食管反流病别开生面，笔者在此不揣浅薄，略陈己见，愿常法不效时，临床中不妨一试。

参考文献

[1] 黄英志.叶天士医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999:87.

[2] 朱良春.章次公医术经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社，2000:120.