21例梗阻性肥厚型心肌病化学消融治疗近期疗效观察

黄艳梅，别彩群，董丽妍，孙士敏

(广州医学院附属深圳沙井医院内科，广东深圳518104)

21例梗阻性肥厚型心肌病化学消融治疗近期疗效观察

黄艳梅，别彩群，董丽妍，孙士敏

(广州医学院附属深圳沙井医院内科，广东深圳518104)

目的探讨梗阻性肥厚型心肌病化学消融治疗的近期疗效。方法收集肥厚性梗阻性心肌病患者21例，行经皮间隔心肌消融术(PTSMA)。比较患者术前、术中及术后跨左心室流出道压力阶差(LVOTPG)及室间隔厚度。观察患者术后并发症发生情况及临床症状改善情况。结果(1)患者无水酒精平均用量为(2.1±1.5)ml。患者术后NYHA评分为(1.7±0.6)分，显著低于术前(P＜0.05)。(2)与术前相比，患者术中球囊加压后及消融术毕LVOTPG均值均显著降低(P＜0.05)。(3)患者消融术毕、术后1周平均室间隔厚度分别为(23.3±5.8)mm和(21.4±4.9)mm，与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月平均室间隔厚度为(18.5±4.1)mm，显著低于术前(P＜0.05)。(4)患者心肌酶均出现显著升高，12例患者出现心绞痛症状，18例患者出现一过性房室传导阻滞。结论在梗阻性肥厚型心肌病的治疗中，化学消融能够显著降低室间隔厚度及LVOTPG，改善患者临床症状，具有良好的疗效。

梗阻性肥厚型心肌病；化学消融；室间隔；治疗

肥厚性梗阻性心肌病(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是心内科较常见的疾病，该病具有较明显的家族遗传倾向，以心脏非对称性肥厚为特点，对患者生活质量有较大的影响，心源性猝死是其重要的死亡原因[1]。研究显示，经皮间隔心肌消融术(PTSMA)能够显著降低HOCM患者的跨左心室流出道压力阶差(LVOTPG)，缓解患者症状[2]。本研究中，笔者通过对21例HOCM患者行PTSMA治疗，观察其近期疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009年5月至2010年5月间我院心内科住院治疗的肥厚性梗阻性心肌病患者21例，其中男性患者11例，女性患者10例，年龄23～68岁，平均(41.8±9.8)岁，病程1～12年，平均(5.9±4.5)年。所有患者均经临床表现、实验室检查、心电图及超声心动图检查确诊。纳入标准：①有典型的晕厥、心绞痛或心功能不全等临床表现；②超声心动图显示梗阻部位位于主动脉瓣下，左室流出道宽度＜10 mm，室间隔厚度≥15 mm；③二尖瓣前叶收缩期前向运动征(Systolicanteriormotion，SAM)阳性；④内科药物治疗效果不佳；⑤静息状态下经导管测得跨左心室流出道压力阶差(LVOTPG)＞50mmHg(1mmHg=0.133kPa)；⑥冠状动脉造影显示冠状动脉满足PTSMA手术标准。排除标准①梗阻部位位于室间隔中部，室间隔厚度≤15mm者；②伴有严重的二尖瓣狭窄或关闭不全；③伴有血液系统疾患、急性炎症、严重肝肾功能不全、精神系统疾者。

1.2 治疗方法所有患者均采用经皮间隔心肌消融术。常规术前准备，使用C型臂的心血管X线造影机，经皮穿刺右侧股动脉及股静脉，置入6F动、静脉鞘管，全身肝素化后行冠状动脉造影，测定并记录主动脉和左室腔压力评价LVOTPG。行左冠状动脉造影显示并选择第1、2间隔支的最佳角度，经导丝将球囊引入第1或第2间隔支，充盈球囊阻塞血管管腔，经造影显示无反流及侧支循环后，向第1或第2间隔支内缓慢匀速注入无水乙醇(96%～99%)，速度0.8 ml/min，用量1～4 ml。注射过程中，密切观察患者一般情况，若患者出现心率过缓、严重心律失常时，应该暂停注射，待其恢复后再行注射。当LVOTPG下降＞50%即可终止化学消融。继续观察5～10 min，若LVOTPG稳定则可撤除导丝及球囊，并行冠状动脉造影确认靶血管堵塞完全。术后密切观察患者情况，监测患者心电图及生命体征1周，检测心肌酶谱。

1.3 观察指标监测并比较患者术前、术中球囊加压后、消融术毕LVOTPG，测量并比较患者术前、消融术毕、术后1周及术后3个月平均室间隔厚度。观察患者术后并发症发生情况、心肌酶水平变化及临床症状改善情况。

1.4 统计学方法使用SPSS13.0统计学软件包，数据采用均数±标准差()表示，两样本均数的比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗一般情况患者无水酒精平均用量为(2.1±1.5)ml，平均住院时间为(17.5±5.2)d。患者均于术后2周内下床康复锻炼，其临床症状明显改善，3个月内均无晕厥发生。患者术后NYHA分级为(1.7±0.6)分，显著低于术前的(3.3±0.7)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 治疗前、中、后LVOTPG的比较经有创导管测压，患者术前LVOTPG均值为(72.8±24.2)mmHg，术中球囊加压后LVOTPG均值为(29.9±14.2)mmHg，消融术毕LVOTPG均值为(20.9±7.8)mmHg，与术前比较，患者术中球囊加压后及消融术毕LVOTPG均值均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 治疗前及治疗后平均室间隔厚度的比较患者消融术毕、术后1周平均室间隔厚度分别为(23.3±5.8)mm和(21.4±4.9)mm，与术前的(24.6±6.2)mm比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月平均室间隔厚度为(18.5±4.1)mm，显著低于术前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 不良反应发生情况患者心肌酶均出现显著升高，其中CK及CK-MB峰值分别高达(1087±467)U/L和(129±69)U/L。12例患者出现心绞痛症状，经杜冷丁等药物处理后缓解。18例患者出现一过性房室传导阻滞(AVB)，术后3 h内均恢复正常。2例患者出现一过性室性心动过速，1例患者发生永久性右束支传导阻滞。

3 讨论

HOCM具有明显的遗传倾向，研究显示HCM的遗传方式为单基因常染色体显性遗传。在病理组织学上，HOCM表现为不明原因的心肌不对称性增厚并累计室间隔，心肌纤维排列紊乱。其引起左室流出道梗阻，左心收缩及舒张功能异常，并能够导致心肌供血不足，诱发多种心律失常，对患者生活质量及生命安全有较大的影响，其中心源性猝死是HOCM最严重的并发症[3]。

HOCM的诊断依靠典型的临床症状，实验室检查，心电图及超声学检查，其中超声心动图在其诊断中占有重要的地位[4]。目前其治疗方法有内科药物治疗、手术治疗及介入治疗等。其中，内科药物治疗能够在一定程度上缓解患者症状，但其效果有限。手术治疗具有较好的近期及远期效果，但对操作者要求高，患者手术创伤大，花费较高。经皮间隔心肌消融术是一种较新的介入治疗HOCM的方法，在导丝的引导下，应用球囊扩张靶血管并将无水酒精注入，导致靶血管供血的室间隔组织发生梗死而降低室间隔厚度及LVOTPG，缓解患者临床症状。研究显示[5-6]，PTSMA术后，患者LVOTG明显降低(≥50%)，患者晕厥、胸痛、胸闷等临床症状明显改善，具有良好的近期及远期疗效。本研究中，患者术中球囊加压后及消融术毕LVOTPG均值分别为(29.9±14.2)mmHg和(20.9±7.8) mmHg，均显著低于术前。患者消融术毕、术后1周平均室间隔厚度与术前相比无显著性差异。而术后3个月平均室间隔厚度显著低于术前，与以往研究结果相似。根据术后的随访观察，患者临床症状明显改善，NYHA分级降低。研究显示，化学消融术疗效可靠，其并发症及死亡率与手术比较无统计学意义，是药物治疗无效及有外科手术禁忌证患者的良好选择[7]。

化学消融中，应该选择对室间隔基底部供血的第1或第2间隔动脉，并应用球囊将其完全堵塞，以在保证治疗效果的同时避免无水酒精损伤其他组织。由于个体的不同，室间隔供血动脉并非只有第1或第2间隔动脉，应该根据冠脉造影所见选择供血范围最大的血管，以降低消融不充分发生的概率。由于与房室交界相毗邻，消融术中常会引起房室传导阻滞等心律失常[8]。本研究中，房室传导阻滞是患者最常见的心律失常，部分患者可以自行缓解，严重者需要应用心脏起搏器。控制无水酒精的注射速度和注射量是降低术中及术后并发症的重点，研究显示[9]，推注的过程中应该保持匀速缓慢的进行，(0.5～1.0)ml/min是较适宜的速度范围，注射量一般不超过4 ml。治疗过程中要保证球囊固定良好，无水乙醇泄漏，因为酒精溢漏的后果十分严重，可能引起其他部位的心肌梗死和严重的心律失常，甚至危及生命。

综上所述，在HOCM的治疗中，化学消融能够显著降低室间隔厚度及LVOTPG，改善患者临床症状，具有良好的疗效。

[1]段咏梅,蒋冬梅.经导管化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病的围术期护理[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(11):1979-1980.

[2]李成洋,石蕴琦,李占全,等.化学消融联合经皮冠状动脉介入术治疗5例肥厚型梗阻性心肌病伴冠心病患者疗效分析[J].临床心血管病杂志,2010,26(2):151-152.

[3]李占全,石蕴琦.室间隔化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病15年回顾[J].国际心血管病杂志,2011,38(1):1-4

[4]魏明,方中,孙一康,等.肥厚型梗阻性心肌病化学消融治疗近期疗效观察[J].昆明医学院学报,2010,31(5):109-111,117.

[5]曹雪,张博雅,张春辉,等.化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病疗效观察[J].中国临床保健杂志,2010,13(2):133-135.

[6]Kimmelstiel CD,Mar on BJ.Role of percutaneous septal ablation in hypertrophic obs tructive cardiomyopathy[J].Circulation,2004, 109:452-456.

[7]郜俊清,刘宗军,金惠根,等.化学消融多支室隔支治疗肥厚性梗阻型心肌病1例[J].中国临床医学,2009,16(5):699.

[8]Maron BJ,McKenna WJ,Daniel son GK,et al.American college of cardiology/european society of cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2003,42:1687-1713.

[9]杨宏锋,高远,贾志梅.经皮室间隔化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病的疗效观察[J].中国医科大学学报,2008,37(6):859-860.

Clinical observation on the short-term efficacy of chemical ablation in 21 patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.

HUANG Yan-mei,BIE Cai-qun,DONG Li-yan,SUN Shi-min.Department of Gastroenterology,Shenzhen Shajing Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term efficacy of chemical ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy(HOCM).MethodsTwenty-one patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy were chosen,and treated with percutaneous transluminal septal myocardial ablation(PTSMA).Preoperative,intraoperative and postoperative LVOTPG and septal thickness were compared.Postoperative complications and improvement of clinical symptoms were observed.ResultsThe average amount of ethanol used were(2.1±1.5)ml.Postoperative NYHA classification were(1.7±0.6),significantly lower than the preoperative score(P＜0.05).Compared with preoperative LVOTPG,the intraoperative mean LVOTPG of patients after balloon pressure and complete ablation were significantly lower(P＜0.05).The average septal thickness of patients with complete ablation and one week after operation were(23.3±5.8)mm and(21.4±4.9)mm,with no statistically significant difference compared with the preoperative value(P＞0.05).The average septal thickness 3 months after operation were(18.5±4.1)mm,significantly lower than the preoperative one(P＜0.05).Four cardiac enzymes were significantly increased,12 patients had symptoms of angina,and 18 patients had transient atrioventricular block.ConclusionIn the treatment of HOCM,chemical ablation cansignificantlyreduceseptalthicknessandLVOTPG,aswellasimproveclinicalsymptoms.

Obstructive hypertrophic cardiomyopathy;Ablation;Septum;Treatment

R542.2

A

1003—6350(2012)09—004—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.002

2011-12-21)

黄艳梅(1965—)，女，广东省深圳市人，副主任医师，本科。