冠心病介入术后证型变化及中医药治疗现状

孟 浩 司晓晨

（南京中医药大学·210029）

冠心病经皮腔内冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病心肌梗死患者重建冠脉血流、改善心肌供血最直接有效的治疗方法，从最初的血管成形术到随后的支架植入术，已作为一种成熟的技术，在世界范围内得到了迅速推广，近年来在我国也得到大量的推广，因其操作简便、痛苦小、风险小、术后恢复快，且在紧急情况下能迅速开通血管，显著改善患者的生活质量。但是目前，国内有条件开展冠心病介入手术的中医院数量仍较少，因此在冠心病介入术围手术期中医证型变化及中医药治疗等方面的研究还很少。现就此方面予以综述。

1 介入术后的病机、证型变化

PCI术是一项新兴技术，中医认为PCI术前与术后的病因病机有所不同，各有特点。中医对PCI术前的病机认识趋于一致，即PCI术前其基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以瘀血、痰浊多见。

而对于PCI术后病机，邓铁涛教授[1]认为，PCI术后患者胸痛症状明显缓解甚至消失，而精神不振、纳差、乏力、呕吐、恶心、舌质淡暗、脉虚等本虚表现多见。结合PCI术之直达病变、开通闭塞血管的特点，提出PCI术可归属于中医“祛邪”之法，具有“活血破瘀”之功效。PCI术前病机多为本虚标实，加之PCI术的“破瘀”作用，易耗伤正气，故标实症状多退至次席，本虚证候较前有所加重。张敏州[2]等对70例急性心肌梗死并成功接受PCI术的患者，在术前和术后7天进行辨证及分析，结果示：大多数患者在经过介入治疗后标实的证候明显减轻或退居为次要矛盾。陈伯钧[3]等将71例成功接受介入治疗的患者在术前及术后1周、1个月，采用单证辨证分型，结果显示：介入前后证型均以血瘀证、痰浊证、气虚证等为主，介入后1周与介入前相比，气滞证及寒凝证减轻；介入后1月与介入后1周比较，气虚证及痰浊证加重。

2 介入术后支架内再狭窄

随着支架植入成为治疗冠心病的热点，每年接受支架植入治疗的患者在不断增加。裸金属支架植入术后，支架内再狭窄（RS）的发生率为20%～30%[4]。雷帕霉素、紫杉醇等药物涂层支架虽对支架内再狭窄起到了有效控制作用，但尚存在因内皮延迟愈合而导致的再狭窄及延迟血栓形成的危险。因此，研究支架内再狭窄的机制、预防及治疗血管内再狭窄是解决问题的关键。

2.1 再狭窄的危险因素

西医认为吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、年龄是冠心病介入术后发生RS的重要危险因素。而中医的血瘀证、痰浊证、气虚证也是冠心病介入术后发生RS的危险因素，其中血瘀证对发生RS的影响最大。研究结果表明RS除了主要与血瘀证成强正相关外,还与痰浊证、气虚证成强正相关[5]。

2.2 再狭窄的中西医病机及证型变化

西医方面：多项试验证实支架内再狭窄（RS）的发生机制可能有以下几方面的参与：血管弹性回缩、血栓形成（血小板聚集、黏附和生长因子的释放）、平滑肌过度增生、炎性反应[4]。

中医方面：陈可冀[6]认为,冠脉介入治疗后再狭窄的病理过程类似于中医的“心脉痹阻”、“心脉不通”，病机为外伤（血管内膜损伤）致“瘀血阻络”、“血脉不通”，属中医“血瘀证”范畴。邓铁涛[7]认为,冠心病PCI术的“活血破瘀”作用导致机体本虚症状加重，病机以本虚为主，兼有邪实。正气不足，邪气侵袭，气血不调，痰瘀内生，再次瘀阻脉络，发为胸痛。胡元会等[8]认为,PCI术后络脉脉体损伤是RS的一个重要发病环节，气虚络伤，痹阻心络,导致再狭窄的发生。张文高[9]对PCI术后再狭窄患者的临床研究发现，本虚证以气虚、气阴虚较多，而标实证以血瘀、痰浊较多,故提出“气阴两虚、血瘀痰阻”可能是再狭窄形成的基本病机。马民[10]等指出，冠心病介入术后再狭窄的病机变化是多方面的，其根本在气虚血瘀，多兼夹痰浊、阴虚、阳虚等证候。

综上可见：PCI术前及术后的病机有所联系，又各有特点。中医认为PCI术前的基本病机为本虚标实，本虚则以气虚为主，标实以瘀血、痰浊为主，气虚、血瘀、痰浊是其主要证型。术后7天与术前相比较，标实证候减轻而本虚的之证加重，术后1月，气虚证及痰浊证加重。由此可见，PCI术前后之证型有所变化，而术后时间也影响了患者证型变化。

PCI术后再狭窄的证型研究，可初步得出血瘀、痰浊、气虚、阴虚、阳虚是冠脉再狭窄的主要病理基础，且以血瘀证及痰浊证为主，与介入治疗后无再狭窄组相比较，再狭窄组的证型更复杂。

3 中医药治疗

3.1 介入术后中医药治疗

中医认为冠心病发病注重“内因”，正如《内经》所言：“正气存内，邪不可干”，“虚邪贼风，不得虚，不能独伤人”。因PCI术的“活血破瘀”作用，邓铁涛教授[1]认为PCI术后治疗当以扶正为主，祛邪为辅，使得正气渐盛，邪气渐退，扶正即补心、脾、肾三脏之正气，祛邪即少佐行气、活血、化痰之品。对于气虚痰瘀型的患者，则可用冠心方（法半夏、茯苓、橘红、枳壳、甘草、竹茹、党参、五龙爪，丹参等）加减。尤士杰[11]等观察和评价通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、檀香、土鳖虫、蜈蚣，蝉蜕等）对112例急性心肌梗死患者早期血运重建后室壁运动异常节段恢复规律，观察6个月内超声心动图的变化。表明常规西药联合通心络胶囊可以安全应用于心梗介入术后患者，并能显著缩小心肌梗死面积，改善左室收缩功能，预防心室重构。另有研究证实[12-13]，张敏州研制出的通冠胶囊(黄芪、丹参、水蛭和冰片等)，对PCI术后病人治疗作用的机制主要表现在对凝血、血小板、血脂、血液流变学的干预作用，可显著改善PCI术后患者气虚血瘀证的临床症状。

3.2 再狭窄的中医药治疗

刘玲玲[14]对30例冠心病介入治疗后患者以景天再通胶囊（红景天、三七、丹参、薤白、金银花、连翘）与西药组联用6个月，观察到服用景天再通胶囊患者心绞痛发生频率与程度、再狭窄率及心电图改善程度均优于西药对照组。代国方[15]对31例PCI术后患者在常规西药基础上加用通心络胶囊（药物组成：人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍，冰片等）后6个月，总有效率、心电图ST-T改善程度均不同程度优于常规西药对照组。基础研究亦证实，通心络胶囊可通过提高内皮源性一氧化氮合酶(eNOS)的基因表达、增强eNOS的活性而升高血浆和组织中的NO水平，并可减少内皮素的合成和释放，从而具有保护血管内皮的功能，并可改善微血管循环障碍，改善冠状动脉血流储备能力以减少心绞痛发作，改善心电图ST-T的异常改变[16-17]。

孙春霞[18]等，将冠心病介入术后再狭窄分为四型：(1)肝郁血滞——治以疏肝理气，活血化瘀，予逍遥散加减。(2)痰瘀互结——治以化痰祛瘀，予黄连温胆汤加减。(3)心气不足——治以益气养心，活血化瘀，予清暑益气汤加减。(4)心阳不振——治以温阳活血，通络止痛，予参附汤加减。

综上所述：根据介入术前后病机比较，可见PCI术前偏重于治疗标实，以行气、活血、化痰为主，辅以益气养阴，PCI术后偏重于治疗本虚，以扶心、脾、肾三脏正气为主，祛邪为辅，使得正气渐盛，邪气渐退。支架内再狭窄患者，因证型仍以血瘀证及痰浊证为主，治法从祛瘀、化痰为入手。常用药物：补心气以吉林参、红参为主，补脾气以党参、白术为主，配以茯苓、猪苓等健脾利湿之品，补肾气则以巴戟天、仙灵脾为主，大补元气重用黄芪，兼有畏寒、乏力、四肢不温等阳气不足征象的患者可加附子、干姜以温补肾阳；祛邪以丹参、赤芍、当归、橘红、枳壳、水蛭、穿心莲等，以起到活血、化瘀、祛痰、行气之功效。另有通心络胶囊、通冠胶囊等已被临床证明有效的中成药。

4 结语

冠状动脉介入术后的恢复治疗虽是目前医学界的一个难解之题，但中医药对本病的病机及治疗方法的认识有其独到之处。在临床实践中，我们有以下几点体会：(1)因PCI术的“破瘀”作用，患者术后中医证型变化主要由本虚标实转为以本虚为主，中医药治法也应随之调整；(2)中医药的应用，可以结合患者自身特点，辨证论治，选择具体治疗方案，可有效提高患者治疗效果及生活质量；(3)联合用药：大量研究表明，常规西药联合中成药或中药的效果要明显优于常规西药对照组，且未见明显严重副作用；(4)注重调节患者情志：冠状动脉介入术后患者精神、心理上压力负担陡然增加，治疗中应重视疏肝解郁，调节气机，有利于病情缓解。

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