体外膜肺氧合技术在重症呼吸衰竭病人护理中的应用进展

孙晓红，朱振男

呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现的一系列病理生理紊乱的临床综合征［1］。治疗重症呼吸衰竭首要任务是纠正低氧血症，在救治过程中，如病情继续进展并伴有心血管功能不稳定，为保证良好的气体交换，避免通气过度和气道高压，大部分传统治疗无效的严重呼吸衰竭病人应用体外膜肺氧合（ECMO）技术是最佳选择。ECMO可以暂时代替肺的功能，给肺一个休息、恢复的时机，迅速改善低氧血症，提高组织的氧摄取率，从而改善机体氧代谢，降低病死率。近年来，随着ECMO技术的成熟，特别是在2009年甲型H1N1肆虐全球，ECMO成为一些重症呼吸衰竭病人的重要治疗手段。国内一些ICU专家对ECMO产生了浓厚兴趣，并积极地开始尝试［2］。现将ECMO技术应用于重症呼吸衰竭的护理现状做一综述。

1 ECMO治疗的基本原理及其发展

1．1 基本原理 ECMO治疗的基本原理是先将体内血液引流至储血罐，由机械泵将血泵入氧合器，经人工肺将血液氧合，排除二氧化碳，并加温后再通过另一路管道回输病人体内，从而完成氧合和排除二氧化碳的目的［3］。

1．2 ECMO的发展 鼓泡式氧合器于1953年成功应用于体外循环心脏直视手术，但并发症较多，应用时间仅为数小时。1956年，Clowes等研发了气体交换膜，随着交换膜材料的不断改进，仿生呼吸的膜式氧合器（膜肺）逐渐在临床普及使用［4］。20世纪60年代末，有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸功能衰竭，并提出ECMO概念。Hill等于1972年采用ECMO技术成功治愈1例24岁合并呼吸衰竭的复合伤病人［5］。4年之后，Bartlett等报道了首例新生儿急性肺损伤应用ECMO技术治疗并存活。1989年以来，登记在体外生命支持组织（ELSO）临床应用ECMO的例数超过24 000例，多数为新生儿［6］。

2 ECMO技术应用于重症呼吸衰竭的适应证

用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制ECMO的初衷。但作为一种操作复杂、管理繁琐、费用昂贵的治疗手段，临床上通常在常规呼吸支持和辅助治疗无效后才考虑使用ECMO。临床病例报道显示，采用传统呼吸支持治疗为主的综合治疗，呼吸衰竭病人的生存率为18%～44%，而同期相同严重程度的呼吸衰竭病人经ECMO和保护性机械通气等治疗措施，生存率可达66%［7］。目前，对何时该启用ECMO尚无统一标准，肖倩霞等［8］认为，病人在经过积极的机械通气治疗后仍存在顽固的低氧血症时可考虑及早应用ECMO；越早使用ECMO，就能越早纠正顽固的低氧血症，同时可避免长时间应用过高的机械通气参数对肺脏造成的损害。由于ECMO只是暂时的替代措施，因此不适用于不可逆的心肺脑疾病和预后不良的病人［8］。另外，ECMO治疗需要病人无严重出血性疾病和凝血功能紊乱。相对禁忌证则包括老年、免疫抑制、脑外伤、左心衰竭、肝素诱导血小板减少症等。

3 ECMO技术应用于重症呼吸衰竭病人的护理

3．1 循环和生命体征的监测 在ECMO支持过程中需持续监测静脉血氧饱和度（SvO2）、PaO2、PaCO2和血细胞比容（HCT），每小时测动脉血气和活化凝血时间（ACT）。张彩瑛等［9］认为，重点动态监测SvO2，SvO2监测是呼吸支持最重要的监测指标之一，可综合反映血液气体交换、组织循环状态和氧利用情况，是ECMO效果及其稳定性的重要保障。李云等［10］在护理这类病人时，通过将SvO2维持在65%～75%，PaO2维持在200mmHg～300mmHg（1mmHg＝0．133kPa），PaCO2维持在35mmHg～50mmHg可很好地维持病人体液酸碱平衡，机体内环境相对平衡，并给组织提供良好的供氧。此外，在转流过程中，由于管路和氧合器都暴露于室温中，当血液经过时温度降低，导致体温下降，温度太低易发生凝血功能和血流动力学紊乱。因此，要给予病人足够的保暖，必要时应用复温毯等。转流中变温箱温度需维持在37℃～38℃，持续监测鼻咽温度，保持鼻咽温度36．5℃～37．0℃［11］。

3．2 气道及呼吸机管理 应用ECMO期间应妥善固定人工气道，加强痰液引流，做好气道湿化，使呼吸机湿化罐的温度设定在38℃～40℃；保证管路通畅，监测气囊压力，防止气压伤；抬高床头30°～45°，做好口腔护理，及时清理口腔分泌物，加强肺部物理治疗，防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。在应用ECMO时，肺部处于“休息”状态。因此，应采用保护性呼吸机策略，避免压力和高浓度氧对肺部的损伤，合理正确地调整呼吸机参数。吴美英等［12］在护理过程中将呼吸机参数设置为吸入氧浓度（FiO2）为30%，潮气量（VT）200mL／min～300mL／min，呼气末正压（PEEP）为5cmH2O（1cmH2O＝0．098kPa），呼吸频率为10／min；而肖倩霞等［8］在对22例机械通气效果不佳的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人应用体外膜肺氧合治疗时，将呼吸机模式设置为同步间歇指令通气（SIMV），FiO2为30%～40%，PEEP为0．49kPa，VT 5mL／kg～6mL／kg；任卫红等［13］在ECMO转流期间采用保护性通气策略，潮气量8mL／kg～10 mL／kg，FiO235%～45%，PEEP为5cmH2O，呼吸频率6／min～10／min。呼吸机参数的设定使病人的循环体征维持在理想状态。

3．3 预防感染 重症呼吸衰竭病人病情危重，ECMO为一项侵入性的治疗手段，创伤大、管路多，极易发生感染。吴美英等［14］在护理此类病人时认为，为预防感染应采用保护性隔离措施，将病人置于ICU的独立间，严格控制入室人员；24h持续开启空气净化消毒空气，6h喷洒诗乐诗空气清新剂；用0．1%健之素液拖地板，擦床头柜、病床和仪器，每天2次；房间门口放置浸0．1%健之素脚垫，6h更换1次，保持脚垫湿润，以达到有效消毒效果。

3．4 氧合器护理 由于氧合器是中空纤维膜，经过长时间的血液转流，可出现纤维蛋白黏附而减少有效面积，因此，要注意观察膜肺颜色变化，颜色变深表示有凝血倾向，应及时更换氧合器并酌情调节肝素剂量。在进行体外膜肺氧合过程中，保持氧合器各管道接头及电源接头连接紧密，严防管道扭曲及脱落，同时应准备应急电源，确保膜肺的正常运行和安全。注意观察有无渗血、凝固、气泡、氧合器和管道有无异常振动，严禁在管路上加药、输液、输血及抽取血标本，严防空气进入环路内发生空气栓塞。另外，要监测氧合器前后压力。凌晓飞等［15］认为，泵前负压压力不超过－30mmHg为原则，如果压力过高，检查氧合器是否有血凝块，必要时更换氧合器。

3．5 下肢护理 由于ECMO导管置入股静脉，因此要求下肢制动，以防导管脱出，注意随时观察足背动脉搏动情况、皮肤温度变化、下肢血运情况，下肢有无僵硬、苍白、发花等，如有异常及时通知医生［16］。

3．6 并发症护理

3．6．1 出血 ECMO最常见而最严重的并发症是出血。常见因素为机械原因：回路血栓阻塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热泵故障、置管和拔管相关并发症等。一旦发生上述并发症，应迅速让机体从ECMO上脱离，并回复治疗前机械通气模式，同时处理相应的回路问题［17］。ECMO治疗中，由于血液在体外与大量非生理异物表面接触，因此必须全身肝素化，避免血液凝固；而肝素化同时又易有出血倾向，需严密观察皮肤及动静脉穿刺处周围有无血肿、皮下淤斑等出血迹象，定时监测凝血功能，避免抗凝不足造成的血栓和抗凝过度引起的出血［18］。定时监测活化部分凝血酶时间（APTT）水平，并及时调节肝素用量。可留置动脉导管，一方面可以持续监测动脉血压变化，另一方面可以用来采集血标本，以减少穿刺次数。此外，应针对出血原因及时处理，如缺乏凝血因子、血小板及HCT偏低可直接输入全血、新鲜血浆或血小板，改善病人携氧功能和凝血功能［14］。

3．6．2 空气栓塞和血栓 由于管道与管道间或管道与各种体外循环装置之间是通过不同规格的接头连接的，易发生接头处漏气。连接管路时除严格执行无菌原则外，还需注意连接的牢靠，并进行必要的加固，防止灌注阻力增大时管道崩脱，同时避免引起空气栓塞的危险。李云等［10］报道，通过严格的管道管理，22例病人无一例出现空气栓塞。

4 小结

ECMO是近年来开展的一项高新技术，此项技术能为严重呼吸衰竭病人提供一定的氧供及稳定的循环血量，有效地维持心、肺、脑等重要脏器的血供和氧供。但ECMO本身并不能直接治疗原发疾病，只是作为一种生命支持的方法，为临床治疗赢得更多的时间和机会。

随着新技术的应用，也对护理人员提出新的挑战。笔者认为，应建立一个积极学习、有强烈进取精神、高度奉献精神、科学严谨的团队，并应有明确分工，同时要密切合作。成立专门的护理小组，成员均由经过严格正规ECMO技术培训相关人员组成。在今后的护理工作中，护理人员应不断地总结和寻找最佳的护理方法，制定出更加科学的ECMO护理流程，使更多的濒临死亡的病人得以重生。

［1］ 姚景鹏．内科护理学［M］．北京：北京大学医学出版社，2000：61－62．

［2］ 龙村．当今体外膜肺氧合趋势和对中国的几点建议［J］．中国体外循环杂志，2010，8（1）：1－3．

［3］ 刘大为，邱海波．重症医学［M］．北京：人民卫生出版社，2010：110－113．

［4］ Lira MW．The Msto of extracorporeal oxygenators［J］．Anaesthesia，2006，61（10）：984－995．

［5］ Petrou S，Edwards L．Cost effectiveness analysis of neonatal extra－corporate membrane oxygenation based on four year results from the UK collaborative ECMO trial［J］．Arch Dis Child Fetal Neonatal，2004，89：263－268．

［6］ Green TP，Timmons OD，Fackler JC，et al．The impact of extracorporeal membrane oxygenation on survival in pediatric patients with acute respiratory failure［J］．Crit Care Med，2006，24：323－329．

［7］ Peek GJ，Clemens F，Elboul’ne D，et al．CESAR：Conventional ventilatory supportvs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure［J］．BMC Health Serv Res，2006，23（6）：163．

［8］ 肖倩霞，张志刚，李斌飞，等．体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的临床研究［J］．中国医师进修杂志，2006，29（5）：23－24．

［9］ 张彩瑛，毛秋芬，宋凯飞．重症患者建立有创血压监测的护理［J］．护理学杂志，2006，21（20）：60．

［10］ 李云，张银英，庞群英，等．体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理［J］．护理学杂志，2007，22（17）：18－20．

［11］ 段大为，李彤，赵成秀，等．体外膜肺氧合在危重心肺疾患的临床应用体会［J］．生物医学工程与临床，2009，1（13）：54－57．

［12］ 吴美英，谢钢，蒋崇慧，等．急危重症患者体外膜肺氧合治疗的护理［J］．岭南急诊医学杂志，2006，11（4）：145－147．

［13］ 任卫红，袁肖媚，叶婷．应用人工体外膜肺氧合技术救治危重症病人的护理体会［J］．护理研究，2010，24（3A）：607－608．

［14］ 吴美英，戚荟，黄永贵，等．ECMO救治呼吸衰竭病人的护理［J］．海南医学，2010，21（12）：145－147．

［15］ 凌晓飞，王秋慧．ECMO治疗重症低氧血症的护理体会［J］．当代医学，2009，11：106－107．

［16］ 龙丽珊，王欣，冯桂英，等．重症急性呼吸窘迫综合征ECMO治疗的护理［J］．医学信息，2007，20（7）：1241－1243．

［17］ 金孝樑，徐铭，张微微，等．ECMO在危重病人抢救中的应用［J］．浙江临床医学，2007，9（9）：1256－1257．

［18］ 朱丽娜．体外膜肺氧合在心肺功能衰竭患者治疗期间的护理［J］．医疗保健器具，2008，15（8）：37．