腹膜透析病人残余肾功能及其保护策略研究进展

方慧苹，刘琼玲，赵 瑞，黎列娥

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗终末期肾病（end stage renal diseases，ESRD）的主要肾功能替代疗法之一。残余肾功能（residual function，RRF）是指ESRD病人健存肾单位所承担的清除体内小分子及中大分子物质、调节水电解质酸碱平衡以及部分内分泌功能（如分泌促红细胞生成素和维生素D等）。PD对RRF的保护作用优于血液透析（hemodialysis，HD），PD应作为一线透析选择［1］。RRF有利于改善PD病人的营养状况，促进容量控制及水、钠、氢、钾离子的排泄，对防止PD并发症的发生起重要作用，有效提高了PD病人的生存质量，降低了PD病人的病死率。本文旨在通过阐述残余肾功能的作用，对残余肾功能的保护策略的研究状况进行回顾与分析，揭示残余肾功能的重要性，激发人们对残余肾功能的保护意识。

1 残余肾功能的作用

1．1 RRF能有效清除尿毒症毒素和大中分子物质 人们曾认为内源性清除率（即RRF）和外源性清除率（即PD透析剂量）在改善PD病人生活质量和临床预后具有相同的意义，认为增加PD透析剂量可完全弥补RRF丧失。但是国内外多次研究表明，决定PD病人预后的关键因素并非PD剂量大小或小分子物质清除能力高低，而是RRF。有文献报道，当RRF＞2mL／min时，经肾排出的尿素、肌酐达45%以上，当RRF＜2mL／min时经肾排出的尿素、肌酐不足15%，证实RRF在维持透析效能方面起非常关键的作用。残余肾和腹膜对溶质的清除在总溶质的清除地位中，前者更重要［2］。荷兰透析充分性合作研究（NE COSAD研究）表明，残存肾小球滤过率（GFR）每周增加1 0 L／1．73m2可降低12%的病死率、10%的技术失败率，可见PD病人 RRF的重要性［3］。

1．2 RRF有利于改善PD病人的营养不良 营养不良在PD病人中极为常见。Stenvinkel等［4］将PD病人营养不良分为两种类型，Ⅰ型是表示蛋白质摄入不足，丢失较多，蛋白质分解代谢正常，出现尿毒症症状及食欲下降；Ⅱ型是PD病人体内存在微炎症状态，可以不出现尿毒症症状，食欲正常或轻度下降。临床上两型营养不良往往同时存在。PD病人中有8%～10%的病人存在重度营养不良，30%～35%的病人存在轻中度营养不良［5］。Wang等［6］认为，RRF是营养不良的独立危险因素，无尿病人营养不良的发生率明显高于有RRF的病人。调查研究显示，RRF状态决定着蛋白质和能量的摄取，即食欲状态［7］。而且维生素和矿物质等微量元素的摄取也受到RRF的影响［8］。有研究证实，RRF的降低导致了静态时能量消耗增加，从而加重营养不良［9］。林牧原等［10］研究提出，腹膜透析病人存在一定程度的微炎症状态，微炎症因子的清除仍主要是通过肾脏清除的，RRF较好者微炎症状态较轻。郭志勇［11］发现，RRF丧失病人更易出现营养不良，如低蛋白、低前蛋白、低转铁蛋白。

1．3 RRF可促进水、钠、钙、磷等电解质代谢平衡，促进容量负荷和血压的控制，有效预防心血管事件的发生 尿毒症病人即使进入透析阶段，RRF除参与氮质清除之外，同时还能发挥调节体内容量平衡等重要的生理作用［12］。当GFR＜2mL／min时，人体内细胞外液远大于当 GFR＞2mL／min时的状态［13］。Bargman等［2］在COX回归模型中分析显示，尿量的排出增加能带来更多小分子物质的清除，该结论证实了残余肾对水、盐的清除效能。Wang等［14］发现，PD病人RRF减退时，血压明显升高，这与液体清除能力有着密切关系；而且提示如果PD病人尿量减少并出现容量超负荷，就更容易发生心肌肥厚、心功能减退等心血管事件。

血管和心瓣膜钙化是透析病人的严重并发症之一，其发生的基础就是人体内矿物质代谢异常，滞留过多的钙和磷。Wang等［15］研究表明，残肾GRF与磷水平的独立相关，即使＜2mL／min的GFR对血磷控制也有重要意义；完全无尿的PD病人约有一半存在高磷血症，而有尿的PD病人仅1／3存在高磷血症，RRF有利于血磷的控制。RRF有利于PD患甲状旁腺激素的稳定［16］，是钙磷代谢规则的重要因素，并可防止血管钙化、心脏肥大。PD病人存在着诸多的危险因素，如动脉粥样硬化、血管和瓣膜钙化的风险加大、左室肥厚，很多研究表明，这些危险因素的出现和严重程度可能随着RRF的下降而增加［17］。因此，应注意保护RRF和改善PD病人心血管状况。

2 残余肾功能保护策略研究现状

2．1 残余肾功能的评价工具 肌酐作为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以1mg／min的速度将肌酐排入血液，主要从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，若肾小球滤过功能受损，肌酐不能有效滤过，血液中的肌酐就会越积越多。尿素氮（BUN）是氨基酸代谢终产物之一，由肝进入血液循环后主要通过肾排泄，血中尿素氮的浓度取决于机体蛋白质的分解代谢、食物中蛋白含量及肾的排泄能力，在摄入食物及体内分解代谢较稳定的情况下，血中尿素氮浓度取决于肾排泄能力。肾小球滤过功能降低时，肌酐和尿素氮排出受阻，因此，二者在一定程度上可反映肾功能状态。RRF的评价通常采用尿素和肌酐清除率的均值，即为（肾尿素清除率＋肾肌酐清除率）／2，其中肾尿素清除率＝（尿BUN浓度／血BUN浓度）×24h尿量／1 440mL；肾肌酐清除率＝（尿尿素氮、肌酐浓度／血尿素氮浓度）×24h尿量／1 440 mL。

2．2 残余肾功能的保护策略 PD病人的原发病较多，如各种类型肾炎、高血压、糖尿病、尿路梗阻等，致病机制亦各不相同，若原发病未控制好，则其原有的病变对肾脏的损害就不会停止，如自身抗体在肾小球基膜的沉积、炎性介质的持续性作用以及尿蛋白对肾小球、肾小管的毒性反应等均可造成RRF继续降低。RRF在PD病人治疗中起着重要的作用，有效提高了PD病人的生存质量，降低了PD病人的病死率，如何延缓PD病人RRF丧失，有效保护RRF已经成为目前PD领域研究的热点之一。目前，保护RRF的原则是：控制使PD病人RRF下降的危险因素。

2．2．1 积极控制PD病人的原发病 如狼疮性肾炎处于活动期等，需要积极处理原发病，否则残余肾功能会很快丧失。高血压病人定时监测血压变化，控制水盐摄入，遵医嘱应用降压药，维持血压稳定。当血压得到很好的控制时有助于保护RRF，透析相关性低血压有损于RRF。糖尿病肾病PD病人需要严格控制血糖，合适的血糖控制可能缓解微炎症状态，延缓残余肾功能的进一步恶化［18］。

2．2．2 做好容量控制 日常饮食注意水盐摄入平衡，养成记录饮食的习惯，避免进食过咸的食物，盐的摄入量3g／d～4g／d，水的摄入量为前1d排尿量＋前1d腹膜透析超滤量＋（400 mL～500mL）。不宜过量进食含钾高的食物，如香蕉、橘子、橙子等，热量30kcal／（kg·d）（1kcal＝4．185 5kJ）～35kcal／（kg·d），补充维生素和微量元素，可进食富含B族维生素和维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果等。Asci等［19］研究显示，通过限盐饮食和增加高渗脱水可以使病人血压维持在正常水平，而持续的正常容量能减少左室肥厚的发生甚至能使其逆转。但是也有研究表明，过度超滤有导致血容量丢失的危险，对RRF是有害的［20］。

2．2．3 保证蛋白质、能量摄入 有研究表明，蛋白质－能量缺乏是PD病人的重要死亡原因之一［21］。K／DOQI指南推荐：PD病人蛋白质摄入量为1．2g／（kg·d）～1．3g／（kg·d），能量摄入在30kcal／（kg·d）～35kcal／（kg·d）［22］。但是有些专家质疑，1．2g／（kg·d）～1．3g／（kg·d）的蛋白质摄入会导致血磷升高、酸中毒等，从而影响病人的透析充分性［23］。孙维兰等［24］研究表明，PD病人蛋白质摄入量0．65g／（kg·d）加上腹透液中丢失的蛋白质量，能保持氮平衡。孙志越等［25］调查显示，PD病人和护理人员对肾病饮食治疗的目的、原则等已经有了一定的认识，但是对深层次营养知识明显不足，所以应在PD病人饮食治疗方面做出努力和突破。

2．2．4 避免使用肾毒性药物 PD病人要避免长期大量使用对肾有损害的药物，如非甾体类消炎药、氨基糖甙类抗生素及某些中药等，若必须使用则要严密观察。尽可能不做造影检查，在必需的情况下要考虑对肾脏影响小的造影剂，并加强输液等保护措施，避免对肾脏损伤，导致残余肾功能下降［26］。

2．2．5 选择合适的透析液和透析剂量 临床研究表明，艾考糊精透析液有利于改善病人容量负荷以及维持病人尿量［27］。低糖透析也可能有助于保护RRF，这可能与病人体内血糖降低和葡萄糖降解产物减少有关。还有研究显示，用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解产物的透析液，可以显著增加病人尿量，更有利于保护病人［28］。有研究表明，大剂量透析液是引起PD病人营养不良的重要因素［29］。腹膜透析治疗中不应该过于要求过高的透析充分性，应综合选择合适的、能够长期坚持应用的透析剂量，防止营养不良的发生［30］。

综上所述，PD是ESRD的主要替代疗法之一。但是，现有的透析技术仍然无法完全替代人体自身的肾脏功能，特别是RRF对大中分子物质和毒素的清除，调节机体内环境稳定，延缓营养不良等并发症的作用是非常有意义的。RRF是PD病人预后的重要预测指标。应进一步提高对ESRD的RRF的重视和保护策略，尽量延缓PD病人进入无尿阶段，保证生活质量。

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