仲景温法治验3则

温桂荣

仲景温法治验3则

温桂荣

温法是张仲景常用于治疗疾病的方法之一，既可治脏腑病变，又可治经脉病变，应用范围相当广泛。本文通过温中散寒、健脾和胃理中汤治疗慢性浅表性胃炎，温中散寒、降逆止痛的吴茱萸汤治疗偏头痛和温经散寒，通络止痛的当归四逆汤治疗坐骨神经痛3则临床验案，从一个侧面探讨了温法在临床上的应用，同时体现了作者在临证中对病症属寒者，常常以仲景温法指导的临床实践，随病证的不同而灵活化裁应用，收效甚佳。

仲景温法;治验

温法是在临床上主要运用具有温热性质的方药，以温化寒邪，扶助正气的一种治疗方法。《伤寒论》对温法的运用主要是以辨证论治为主，标本缓急，层次分明。而寒证可见于多种疾病，甚至是某些疾病的主要病机。病证复杂，病位有别，有寒在皮肤、寒在脏腑、寒在经脉的不同，而温法的运用常随证而变，选方用药也格外有别，至今仍然指导着临床。

1 温中散寒，健脾和胃法治疗慢性浅表性胃炎

患者，男，36岁。2010年9月17日首诊。患者主诉上腹部钝痛反复发作4年，症状时轻时重，饮食不节或食生冷则加剧。胃镜检查诊为“慢性浅表性胃炎”。2天前因暴食并饮汽水诱发病情加重，自服药物(具体不详)未能缓解，前来治疗。现症见:上腹部隐隐作痛，腹胀，喜温喜按，呕吐清稀痰涎，食欲不振，纳差，大便稍溏，面色萎黄，疲倦乏力，四肢冰冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细稍弦。中医诊断:胃痛。辨证:脾胃虚寒，寒凝气滞。治法:温中散寒，理气止痛。方药:理中汤合杮蒂散(《济生方》)、宽中丸(《指迷方》)化裁。党参30 g、白术 15 g、干姜 9 g、延胡索9 g、杮蒂9 g、木香后下9 g、半夏 9 g、陈皮 9 g、丁香6 g、炙甘草 6 g、肉桂焗冲3 g。3 剂，每天1剂，水煎服。饮食与调护:忌食生冷、寒凉之食物;节喜怒，避免情绪波动。

二诊:2010年9月20日，上方服3剂，胃脘胀满，疼痛减轻，呃逆，欲呕减少。效不更方，原方再服7剂。

三诊:2010年9月27日，服药后，症状改善，但胃脘部还有些胀痛，纳呆。上方去杮蒂、丁香，加山楂9 g，炒麦芽15 g，扁豆30 g，以增消食健脾之力。续服14剂。

四诊:2010年10月10日，药后胃脘胀痛消失，纳日增，精神转佳。为巩固疗效，上方去延胡索、肉桂，加黄芪、淮山药、茯苓各15 g。续服20剂。随访4个月后经胃镜复查示炎症消失，病灶愈合。

体会:由于患者素体脾胃较弱，加之有饮食生冷的习惯，导致脾阳受损，寒凝气滞，故见上腹部隐隐作痛，呕吐清稀痰涎，纳差，大便偏溏。再从腹胀一症上分析，患者应兼有肝胃气滞。中焦虚寒可直接用理中汤温中散寒，健脾益气。正如《伤寒缵论·霍乱·卷下》所载:“里有寒邪，故用干姜之辛以温中散邪，参术甘草之甘以扶阳气。甘得辛而不滞，辛得甘而不燥，辛甘合用，以理中气之虚滞。”由上述可知，本方为温调脾土之主剂，是温补中土第一方。但考虑到患病已有4年，诊治中西医无数，若单纯采用理中汤治疗，可能短期内难于收效，故以杮蒂散(《济生方》)和其胃气;以宽中丸(《指迷方》)疏通气机，消其胀满;再加延胡索活血祛瘀，行气止痛以治其标;又以理中汤、肉桂温中扶阳，散寒止痛，健脾益气以顾其本。待脾胃正气渐复，脾阳复苏时，在适当时机减除温热药，勿药过病所。由于用药紧扣病症，标本兼治，选方用药有度，故能向愈。

2 温中散寒，降逆止痛法治疗偏头痛

患者，女，21岁，大学生。2011年3月21日初诊。主诉右颞侧及枕部疼痛反复发作已3年，诱发加重2天。每遇精神紧张，考试之前或劳累过度则加重。现症见:右侧头部发紧，头痛难忍，痛连目系，有时畏光，注意力不集中，麻木感，头痛甚时胸膈满闷，呕吐清稀痰涎，手足冷，口不渴，疲倦乏力，夜卧不安。舌质淡，苔白微腻，脉沉细而紧。查血压120/70 mmHg。曾经西医诊治，排除器质性病变，确诊为“血管性头痛”。中医诊断:头痛、偏头风。辨证:脾胃虚寒，痰浊上扰。治法:温中散寒，降逆止痛。方药:吴茱萸汤合半夏白术天麻汤(《医学心悟》)化裁。吴茱萸、生姜、制半夏、橘红、白术、白芷、蔓荆子各9 g，天麻、川芎、茯苓各15 g，党参20 g，大枣5枚，蜈蚣3条。3剂，每天1剂，水煎服。饮食与调护:少食生冷、辛辣之食物;勿过劳，避免情绪波动。

二诊:2011年3月24日，上方服3剂，头痛，痛连目系，胸闷，呕吐痰涎，疲倦乏力等均明显改善。照原方15剂，头痛诸症消失而愈。

体会:西医认为本病是血管舒缩功能障碍所引起。其发病与遗传、代谢紊乱、饮食生冷、精神紧张等因素密切相关。但从中医的角度上看，头痛反复发作，其原因有四:(1)患者平日喜食生冷，损伤脾阳，脾阳受伤，健运失职，导致胃失和降，故呕吐清稀痰涎等症接踵而来;(2)患者考试前常常处于焦虑紧张状态，无形的压力导致头部疼痛，夜卧不安等症陆续出现;(3)由于患者深夜还读书，过于疲劳，睡眠不足，抵抗力低下，这是反复发作的主要原因;(4)患者年轻，患脾胃虚寒的机会比较少，一些医者容易疏忽，往往造成误诊。未充分重视呕吐清稀痰涎这一关键症状。

《金匮要略·呕吐下利病脉证治第十七》第10条“干呕，吐涎味，头痛者，吴茱汤主之”，吴茱萸汤是治疗邪入厥阴，从阴化者的经典良方。《伤寒论章句·方解·卷上》:“吴茱汤温中散寒，降浊阴通经脉之方也。凡中土虚寒，阴霾四布，经脉不通者用之……夫气血经脉，皆生于中土水谷之精，中土虚则寒，则气血经脉无所资生，故吐利、厥逆、烦燥，诸症皆作。非吴茱萸大辛大热之品，不足以治之，佐以生姜，辛以宣之，人参、大枣，甘以和之，使胃中有权，浊阴降而经脉生。”除了方药对症之外，还要考虑到患者骄生惯养，若单纯用吴茱萸汤不但稍嫌苦辛，难于下咽，而且药力也薄弱，故加入半夏白术天麻汤以助药力，以期迅速控制病情。经过化裁后，方中吴茱萸汤温中散寒，降逆止呕;加入半夏白术天麻汤后，其燥湿化痰，和胃降逆，通络止痛的作用明显提高;巅顶之上，唯风可到，故加入白芷、蔓荆子以加强祛头风、止头痛;细思患者抱病已3年，宗叶天士“初病在经在气，久病入络入血”之说，故加入川芎、蜈蚣活血通络而止痛;再细察患者疲倦乏力，故加重党参的用量以加强健脾益气之力，从而达到扶正祛邪的目的。由于用药考虑面面俱到，故能迅速痊愈。

3 温经散寒，通络止痛法治疗坐骨神经痛

患者，女，62岁。2009年9月4日初诊。主诉左侧腰骶部向大腿后侧疼痛反复发作已4年，诱发加重4天。左侧腰骶部向大腿后侧疼痛反复发作已4年，曾经中西医治疗，西医诊为“坐骨神经痛”。现症见:由左侧臀部向大腿后侧、腘窝、小腿外侧放射，疼痛，麻木，每当遇寒冷或劳累后加剧，疼痛时如刀割样剧烈难忍，常以晚上为甚，夜卧难于转侧，屈伸不利，畏寒肢冷，小便清长。检查坐骨神经分布区有压痛点，环跳穴压痛明显，直腿抬高试验阳性。舌质淡，苔薄白，脉沉细而弦。中医诊断:痹证。辨证:寒湿痹阻，气血凝滞。治法:温经散寒，通络止痛。方药:当归四逆汤合桂枝附子汤、活络效灵丹(《医学衷中参西录》)化裁。桂枝、白术、制附子、延胡索各15 g，当归片、白芍、鸡血藤各30 g，丹参、生姜、制乳香各9 g，细辛、炙甘草各5 g，蜈蚣3条。3剂，每天1剂，水煎服。饮食与调护:少食生冷、辛辣之食物;注意保暖，勿过劳。

二诊:2009年9月7日，上方服3剂，药后左腿疼痛稍缓，夜卧改善。原方加牛膝20 g，再服7剂。

三诊:2009年9月14日，服药7剂后，疼痛大减，余症均减，上方去制乳香，加木瓜15 g，续服14剂。

四诊:2009年9月28日，服药14剂后，症状基本缓解。为巩固疗效，续用当归四逆汤合独活寄生汤化裁，调理一个多月。随访1年，未见复发。

体会:《素问·痹论篇第四十三》曰:“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈伸不利，在于肉则不仁……”从中医的理论来说，坐骨神经痛属于痹证范围。本案病因分析:(1)因肝主筋，肾主骨。若肝血不足，筋失其养，可导致臀部、大腿筋脉拘急，麻木等症。若肾精不足，骨髓空虚，无法养骨，则骨软无力，难于歩行。(2)患者年老体虚，抵抗力相当脆弱，再加上劳累和感寒邪，一触即发，故见畏寒肢冷，小便清长，口不渴，舌淡等症。(3)患病已有4年，久病则血瘀，不通则痛。

查《医学心悟·痹》有载:“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿治之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也……”遵循古代先贤的遗训，结合脉症，治以温经散寒，通络止痛。方用当归四逆汤为基础方，合桂枝附子汤、活络效灵丹(《医学衷中参西录》)化裁而治。方中当归四逆汤和鸡血藤合用，既能温经散寒，补血养血，使筋脉得养，增强免疫能力，扶正祛邪，又能通畅血脉，促进血液循环。加上桂枝附子汤后，其温经散寒，祛风胜湿，抗炎和解痉的作用明显提高;活络效灵丹(《医学衷中参西录》)活血化瘀，行气止痛，加上延胡索、蜈蚣后其作用明显加强，对腰骶部向左腿外侧疼痛有很强的抑制效果。由于药物标本兼顾，切中病机，故能渐渐向愈。待疼痛渐渐缓解，即去掉制乳香等辛苦药，而温经散寒，养血通脉，强壮筋骨之品仍为基础用药，随症加减，终获良效。

患者很少找中医治病，实在不得已才勉强一试，经过这次治疗后，对中医药留下了深刻印象。及后他还携带家人和亲友前来治病，查询坐骨神经痛未再复发。

(本文编辑:张磊)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.022

香港荣丰堂中医诊所

温桂荣(1955－)，医学博士，香港注册中医师。研究方向:经方临床应用。E-mail:kwwan1618@yahoo.com.hk

2012-02-24)