赵斌主任医师外病内治辨证经验浅谈

赵晓晖

赵斌主任医师外病内治辨证经验浅谈

赵晓晖

赵斌主任医师长期坚持临床一线，铸就了高超的全科医学诊疗技能，尤其擅用内病外治、外病内治之法论治多科疾病，本文谨以带状疱疹案、霰粒肿案、小儿过敏性紫癜案为例，探求其学术思想，以供同道参习。

赵斌;外病内治;中医疗法;验案

赵斌主任医师是中华中医药学会脑病分会委员，甘肃省名中医，甘肃省中医药学会副会长。悬壶杏林40载，致力于疑难杂症临床研究多年，经他之手治愈的疑难杂症不胜枚举。坚持整体观念和辨证论治原则为宗旨，笔者有幸跟随侍诊，今择其验案3则以示之。

1 带状疱疹

患者，女，75岁，2011年5月9日初诊。患者于3天前突然出现背部、胸部疼痛难忍，因持续不解，故今前来就诊。查体:右上背部及双侧乳房部、右上腹部均见带片状分布的丘疹，状至绿豆大成片状疱疹，局部发红，有水疱，疱壁发亮、灼热刺痛，不可着衣。患者自觉口苦、口渴，心烦易怒，饮食不香，胃中噪杂吞酸，头晕、目眩、耳鸣，腰膝酸软，畏寒肢凉，大便不爽，舌质红，苔少薄黄，脉弦略数。尊师诊断为火带疮，证属湿热毒蕴、阻于上焦，兼肾阳不足、肝脾不和。治宜清热解毒、利湿止痛，温补肾阳、调和肝脾。处方予龙胆泻肝汤、戊己丸、交泰丸3方合方化裁，处方:龙胆草10 g、焦桅子10 g、黄芩 12 g、柴胡 15 g 、白花蛇舌草 15 g、赤芍 10 g、丹皮10 g、蜈蚣1条 、黄连10 g、吴茱萸10 g、肉桂10 g、杜仲15 g、黑蚂蚁10 g、薄荷10 g。2剂，凉水浸煎，分3～4次分服，1剂/天。服后复诊，自诉疼痛减轻，但见舌中少苔，故于上方加入石斛10 g，再予2剂。三诊时再诉，胸背肌肤疼痛明显减轻，大部分水疱结痂，并有痂脱渐愈之象，头晕、目眩、耳鸣减轻，下肢复温，乃于上方去吴茱萸、肉桂、薄荷，加入姜黄10 g、神曲30 g。3剂尽后诸症已愈，且皮肤无色素沉着，无瘢痕。

按:中医学称带状疱疹为火带疮、蜘蛛疮、蛇串疮、缠腰火丹等。此例病发于立夏之后，暑热盛行，此患者年老体衰，适值时令元阳冲击，即成阳热内盛之势，复遇温热毒邪外袭，邪毒郁结肌肤，内外合邪，发病。尊师指出，此病例虽病邪着于表，疱疹在于皮，然根在于内，乃肺肝皮部有疾，治当理肺疏肝，清化湿热，解毒散结，故选龙胆泻肝汤、戊己丸以清上，但下焦尚有阳虚而致火热上越，故合交泰丸以交通心肾、温补元阳。此例尤妙在交泰丸的使用，一般顾忌肉桂的温热之性，在此病中应用有所顾忌，但尊师抓住此病病机，指出:心与肝在病理上常互相影响，心火常可引动肝火，肝火亦常引发心火，交泰丸功能交通心肾，俾肾水上承，心肝之火下降，则诸症自除，且肉桂入下焦而补肾阳，益命火，可引火归元。《格致余论》说:“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”虫类药善于搜剔余毒，解毒散结。蜈蚣，熄风解毒，通络散肿，张锡纯认为，蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡一切疮疡诸毒皆能消之”。黑蚁，疏通经络，消痰化瘀。

2 霰粒肿

患者，女，27岁，2010年12月9日初诊。自诉右下眼睑内肿痛不适且直接影响视力半年余，曾在省级某医院眼科行霰粒肿摘除手术，然每次术后均在一月内复发，直至第3次，医者拒绝再行手术，并建议改求中医治疗，遂慕名求治于吾师。查体:身体偏瘦，喜食辛辣刺激之品，喜熬夜上网，平素月经先期7天左右，量少，有血块，便秘。现见右下眼睑内有麦粒大小颗粒肿物，边界清楚，皮色微红，舌红，苔少，脉细数。尊师诊断为:胞生痰核，证属肝火上炎，火郁痰结，治以泻火清肝，活血散结。处方:桑叶12 g，菊花10 g、薄荷10 g、柴胡 10 g、青葙子15 g、夏枯草10 g、珍珠母 30 g、丹皮 10 g、赤芍 10 g、当归 10 g、蝉蜕 10 g、杏仁 10 g、陈皮 10 g、枳壳10 g、黑蚂蚁 10 g。5 剂，凉水浸煎，1 剂/天，每服 100 ml，每天3次。服后，患者眼内异物感明显减轻，肿物减小，患者因觉口干、少寐、心烦，故于原方去赤芍，加入百合20 g、沙参10 g，再予5剂。药毕复诊，肿物全部消退，唯眼内稍有异物感，乃于原方加入僵蚕10 g、牡蛎30 g，再予5剂，诸症全消，半年后复诊未复发。

按:关于霰粒肿，现代医学大多主张应用手术方法，能快速减轻患者的痛苦，但其复发问题很难解决，在中医学中，霰粒肿属胞生痰核。吾师运用中医理论辨证论治本病，每获良效。本例患者平素喜食辛辣刺激之品，又喜熬夜上网，精血暗耗，素体肝火偏旺，火旺则土衰，衰则健运不足，湿聚而生痰，上阻眼睑脉络，又感风热与积热相合，气血痰阻，火郁痰结，停于胞睑之间，则致眼睑红肿，胞生痰核。余邪未消，虽经手术，但易反复发作。本病病在眼睑，属于五轮之肉轮，内应与脾，脾为先天之本，脾主运化，脾失健运，聚湿生痰，痰热互结，上阻眼睑脉络，则致本病。《内经》云“五脏六腑之精气，皆上注于目……”、“谨查阴阳之所在而调之，以平为期”。目生疾患，说明脏腑阴阳失调，故治则重在辨清邪在何脏腑，治病必求其本。方中桑叶、菊花、薄荷，疏散风热，清热解毒;丹皮、赤芍、当归，清热凉血、活血解毒;青葙子、夏枯草，清泻肝火;珍珠母、牡蛎，软坚散结、重镇潜阳;杏仁，质油，滑利之性，利于痰核渐消，降肺气，通过降肺气达肝阳不亢，即金制木之意，质油通便，也有釜底抽薪之意;陈皮、枳壳，行气散结，气行则痰消;僵蚕、蝉蜕，虫类搜风通络，以利痰消，眼睑属脾络所达，虫类药可引诸药入络散结;柴胡，取其升散之性“火郁发之”;黑蚂蚁，学名拟黑多刺蚁，现代研究表明黑蚁可使血流通畅而不聚，通则不痛，中医学认为其具有搜剔作用，可疏通经络，调节气血，消痰化瘀。

3 小儿过敏性紫癜

患者，男，7岁，2011年2月8日初诊，患者半月前因食虾致皮肤出现斑丘疹、色红，在某县级医院诊断为“过敏性紫癜”，给予抗过敏、抗病毒、激素等治疗(具体药物不详)治疗期间斑丘疹反复发作，紫斑此起彼伏。家属因惧怕激素对小孩副作用太大，遂求治于吾师。查:患者四肢膝、踝关节散在紫色瘀斑，有几处呈鲜红斑，大小不一，压之不褪色、呈对称分布。膝、踝关节无疼痛，无腹痛，小便色黄，口干，舌苔略黄腻，脉数。实验室检查:尿常规示蛋白(－)、红细胞(－);血小板、抗链球菌溶血素“O”测定、血细胞沉降率属正常范围。尊师诊断为:紫癜，证属湿热稽留，瘀阻脉络，血不归经，泛溢肌肤。治宜清利湿热，活血解毒，处方以四妙汤加味:苍术7 g、黄柏 8 g、薏苡仁 15 g、川牛膝 6 g、独活 7 g、桑寄生 8 g、杏仁 6 g、白豆蔻7 g、滑石15 g、白茅根 10 g、蝉蜕 6 g、丹皮 8 g、茯苓皮15 g、赤小豆15 g。4剂，凉水浸煎，频服，1剂/天。嘱其家属停掉西药，以中药治疗，4剂后，紫斑淡退，鲜红斑块已呈暗紫色，无新出现紫斑。原方不变，再予4剂。4剂后，患儿小便正常，饮食佳，右踝关节附近尚有新的红色紫斑出现一处，腻苔渐化，原方去滑石、赤小豆，加赤芍8 g、紫草6 g、木瓜6 g，服药4剂，紫癜已消。一月后随访未复发。

按:本病属中医学“血证”、“紫癜”、“肌衄”“葡萄疫”等范畴。其发病多由内外合邪所致，内因素体禀赋柔弱，外因感受风湿热毒或由饮食失调。本病初起证候多热多实，久则至虚见瘀，多为虚证及虚实夹杂证。此病要首辨虚实和轻重，尊师常常根据起病、病程、紫癜颜色等症状辨虚实，起病急、病程短、紫癜颜色鲜明者，多数实;反之属虚证。根据出血的程度、部位、伴随症状辨轻重，一般仅有瘀斑、瘀点者病情较轻;除皮肤见瘀斑、瘀点外，伴有尿血、便血、出血量较大者，病情较重。本例患儿病发于下肢关节部位，小便色黄，口干，舌苔略黄腻，脉数，而无其他严重并发症，属内生湿热之邪下注于下肢皮肤，湿热稽留，影响气血运行，造成脉络损伤，血溢脉外，则现紫癜，四妙汤为《成方便读》四妙丸制以汤剂，由朱丹溪二妙丸加怀牛膝、薏苡仁而成。原本治疗湿热下注所致下肢萎软无力等症候，临证只要抓住病位在下焦，病邪湿热，舌苔黄腻等，而应用此方治疗诸多病症，只要辨证准确，每收良效。原方本用怀牛膝，吾师在此以川牛膝用之，是因川牛膝第一可引诸药入下焦，增强清利下焦湿热的作用;第二可补肝肾，活血通经。凡离经之血皆可致瘀，瘀血阻络致血不归经，又为动血之因，故常用丹皮、赤芍、丹参、紫草等凉血活血之品，“肾主骨、生髓”，小孩“肾常虚”，脾主统血，但脾阳有赖肾阳的温煦，可以说血的资生在于脾，而根源于肾，故加入补肾之品，以温补肾精。木瓜舒筋活络化湿，并引药直达病所。吾师特别指出，不能一见此病，就凉血止血，活血化瘀，补气摄血，而应分辨其虚实寒热，辨证论治。吾师疗疾辨证精准，诸药合力，药专方精，则效若桴鼓。

体会:中医治病不是治人生的病，而是治生病的人。西医是治人生的病，从头到尾，处处是找病因，寻病根，用精密仪器来检测人体各项指标，看是否是在其“标准”范围以内。有病毒倾向，就抗病毒;有细菌感染，就消炎;有出血症、疼痛症等等，不是止痛，就消炎。中医治病是从病人的整体以及与外环境的关系来看病，不是头痛看头，脚痛看脚，而是要辨证论治，要“因人、因地、因时制宜”，而不是头痛医头，脚痛医脚，中医治病主要是考虑人体阴阳平衡状态的盛衰，“补其不足，损其有余”，整体论的思想把人看做人而不是动物。

(本文编辑:刘群)

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.020

2011年甘肃省普通中医药科研立项课题(GZK-2011-70)

742500甘肃省成县中医院

赵晓晖(1980－)，本科，医师，甘肃省中西医结合学会会员。研究方向:脑病的中西医结合治疗，常见病及多发病的中西医结合治疗。E-mail:zhao188163@163.com

2011-07-12)