肠系膜上静脉大出血一例

韩吉明，张长河，杨兴业，陈 曦，周红兵，赵小军，姜家宝

(1.姜堰市桥头卫生院外科，江苏 姜堰 225511；2.泰州市人民医院普外科，江苏 泰州 225499)

医源性肠系膜上静脉损伤多为切口暴露不充分视野不清所致，且出血较凶猛，如不及时处理后果较严重，术中要充分暴露手术野，仔细解剖，尽量避免损伤，如出现肠系膜上静脉损伤出血，应果断充分延长切口，压迫肠系膜根部止血并迅速解剖出肠系膜上静脉，找出血管损伤处并进行修补止血。

1 病例简介

患者，男，49岁，因“间歇性腹痛、腹胀1个月”，诊断为，“横结肠癌”于2011年4月23日入院，常规术前准备后在全麻下行手术治疗，术中见肿瘤位于横结肠中段直径约8cm，肿瘤侵犯横结肠系膜致横结肠系膜挛缩，处理结肠中静脉时近端滑脱出血，急忙用手指压迫出血部位并用血管钳向深方钳夹，出血加重，呈瀑布样高速喷出，手指压迫、纱布压迫、双手捏住肠系膜根部均不能完全控制出血，短时间内出血达4 000 ml，血压下降至40/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率增快至150次/min，将双手置于小肠系膜根部的两侧相互挤压始控制出血，同时加快补液速度及输血治疗，血压逐渐回升；延长手术切口，用无损伤血管钳于出血部位的上、下方多次试夹，出血虽有减轻但仍较明显，难以显露出血血管；向下大幅度延长手术切口，将右手四指伸入肠系膜根后间隙向前顶起，出血完全停止，纵行解剖出肠系膜上静脉，见其表面脂肪厚4cm，结肠中静脉根部残留0.5 cm长，根部下方肠系膜上静脉前壁有两条纵行裂口，长分别为1.0 cm、0.8 cm，两裂口相距3 cm，静脉前后壁相贴，裂口无出血，用5～0 Prolene线间断缝合静脉裂口及结肠中静脉根部，松开右手四指，出血停止，小肠瘀血水肿逐渐减轻，继续完成横结肠部分切除术，远端结肠关闭，近端结肠造瘘。温盐水冲洗腹腔，检查腹腔肠管见空肠、回肠、阑尾、升结肠轻度瘀血水肿，肠管轻度扩张，无坏死表现；造瘘处结肠粘膜也呈暗红色瘀血水肿，无坏死表现。术中出血共约4 500 ml，输浓缩红细胞10 U、血浆1 000 ml，大出血止血时间25 min。术后予补液、抗生素预防感染及支持等治疗，恢复顺利，切口下段轻度感染，经换药处理逐渐愈合。

2 讨论

医源性肠系膜上静脉损伤多为血管显露之后的直视下损伤[1-2]，出血点多较明确，此例患者血管损伤时肠系膜上静脉并未显露，因而止血困难，出血呈瀑布样高速喷出，需用双手挤压肠系膜根部才能控制出血，而在挤压状态下又无法解剖肠系膜血管以处理出血，同时出现小肠淤血、水肿，延长切口后用无损伤血管钳多次试夹也不能完全控制出血，小肠淤血更加严重，遂将切口迅速向下大幅度延长，将右手四指伸入肠系膜根后间隙，向前顶起，出血始完全停止，从而扭转危机。

术中我们也曾想到在出血部位的远近侧绕肠系膜根部放置阻断带，然而，远侧较易放置，近侧贴近胰体下缘及胰腺钩突，难以放置，且不可避免会导致新的损伤；也曾想到先用大圆针穿4-0 Prolene线连续缝合控制出血，然后再来解剖修补；文献报道尚可行肠系膜上静脉-下腔静脉转流术[2]，但这些方法均不及将右手四指伸入肠系膜根后间隙向前顶起来得简单。肠系膜根后间隙为肠系膜根部与后腹壁之间形成的自然间隙，此间隙可用右手四指从左侧伸入其中，大拇指置于前侧，从而将肠系膜根部捏住，如同手指伸入文氏孔控制肝十二指肠韧带一样，此患者结肠中静脉滑脱出血时如能行此操作，则可避免肠系膜上静脉钳夹损伤。

微创时代外科医生趋向于采用较小的切口施行手术，但小切口也会带来切口强力牵拉、肿瘤挤压以及暴露不充分等不利情况，在处理重要血管时宜先结扎再切断以策安全，一旦出现大出血，应果断充分延长切口，此患者就是在向下充分延长切口之后才得以将右手四指全部伸入肠系膜根后间隙，从而控制凶猛出血。

此患者因出血严重及右半结肠瘀血水肿，未行结肠对端吻合，而是采用远端关闭、近端造瘘的方法，明显增加了术后的安全性，为可取之处。

[1]高志清,付由池,刘正才.医源性门静脉和肠系膜上静脉损伤的紧急处理[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(9):645-646.

[2]陈 刚,陈训如.医源性肠系膜上静脉及门静脉损伤的原因与对策[J].肝胆外科杂志,2006,14(2):157-158.