PTCD联合PTBS治疗恶性梗阻性黄疸的护理

乔娜 刘进鸽

恶性梗阻性黄疸常见于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝转移癌以及肝门淋巴结转移等原因压迫、侵犯肝管和(或)胆总管所致。患者除皮肤、巩膜黄染外，还有皮肤瘙痒、厌食，反复的恶心、呕吐，大便色浅、尿色深、精神差等症状，对患者的生存期以及生存质量影响极大［1］。采用介入放射学技术，经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)或金属内支架置入术(PTBS)，对于不能手术切除肿瘤的恶性梗阻性黄疸患者是一种既安全又有效地缓解黄疸症状的方法［2］。我科对恶性梗阻性黄疸患者采用PTCD

联合PTBS进行治疗，取得较好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2009年7月至2011年2月恶性患者21例，男12例，女9例;年龄43～89岁，平均年龄62岁。经CT、MRI或组织病理学等确诊:胆管癌6例，胰头癌8例，胆囊癌合并肝门部转移1例，原发性肝癌1例，胃癌根治术后肝转移癌2例，十二指肠乳头腺癌3例。患者均表现为黄疸进行性加重，恶心，呕吐，食欲差，皮肤瘙痒，腹胀，尿呈浓茶水样，大便陶土色等。所有病例均排除手术根治的可能性。

1.2 方法 手术采用局部麻醉，在DSA透视下定位，选择右侧腋中线第7～8或8～9肋间穿刺，见胆汁流出后行胆管造影，明确梗阻部位、程度及左右肝管通畅情况。沿硬导丝将支架输送导管跨于阻塞段，释放支架。支架置入前如胆道狭窄严重，估计支架输送有困难，可先用球囊导管扩张后再置入支架，见内支架渐扩张，放置外引流管。若导丝不能通过狭窄段则留置外引流管。术后14 d造影检查支架开放情况，如扩张良好即可拔除外引流管。

1.3 结果 本组20例均一次完成支架植入，因导丝无法通过梗阻部位而仅行PTCD术1例。其中发生胆道出血1例、胆道感染3例、胆漏1例、高淀粉酶血症1例、发生穿刺部位疼痛2例，经积极对症治疗后好转。术后1～2周内黄疸逐渐减退，皮肤瘙痒减轻，大便变黄，食欲增加，肝功能明显改善，生活质量提高。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:由于该类患者病情危重，病程长，皮肤瘙痒难耐，肝脏功能差，致使患者多情绪不稳定，护理人员要耐心与患者沟通，帮助患者舒缓情绪，建立信任的护患关系。手术前尽量以通俗的讲解让患者了解介入治疗的方法，告知患者如何配合医生的操作，鼓励患者说出心里的负担并予以疏导，让患者消除思想顾虑，积极乐观地配合治疗。

2.1.2 皮肤护理:恶性梗阻性黄疸患者由于胆盐沉积刺激皮肤引起瘙痒，多数病例都可见四肢的抓痕，护理人员应告知患者剪短指甲，以防抓破皮肤致使破溃感染;注意保持皮肤的清洁，忌用肥皂类碱性刺激物，可用温水清洗;尽量不要搔抓，可用指腹轻柔摩擦缓解痒感，严重者可用炉甘石洗剂局部涂擦或应用抗组胺药物止痒。

2.1.3 改善患者的一般情况:鼓励患者进食营养丰富易消化食物，以增强体质。对于恶心、呕吐严重者应给于静脉补充足够的热量和电解质，维持患者的水电解质平衡及良好的营养状态。完善术前各项检查，根据检查结果遵医嘱进行保肝、补充白蛋白、维生素K1、营养支持治疗。

2.1.4 术前准备:术前做碘过敏试验、备皮，评估患者临床症状，做好术前指导。术前6～8 h禁食、禁水，建立静脉通道，术前30 min给予以地西泮10 mg、盐酸哌替啶50 mg、间苯三酚40 mg肌内注射。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察:术后患者卧床休息，自主体位。密切观察患者的生命体征及腹部体征，发现异常情况及时通知医生处理。观察患者皮肤黏膜黄染消退的情况，大小便的颜色以及食欲是否改善，并做好护理纪录。观察穿刺点的情况，如有渗血渗液，及时通知医生予以更换并查明原因。

2.2.2 饮食护理:单纯的PTCD术后无需禁食，恶心呕吐症状较重的患者可暂禁食，待症状缓解后即可进食。PTCD联合PTBS的患者在放置支架的过程中可能会阻塞胰管开口，影响胰液的引流，部分患者可能发生高淀粉酶血症，甚至治疗性胰腺炎，所以患者术后应禁食，术后第1天复查血淀粉酶，结果正常后方可进食。开始时可给予营养丰富易消化的低脂肪流质饮食。随着黄疸的消退，肝功能逐渐好转，食欲逐渐增强，可逐步改为半流食、低脂饮食。但注意应少食多餐。

2.2.3 PTCD外引流管的护理:①妥善固定，特别注意防止患者在体位变动或睡觉时不慎将引流管拉出。若引流管脱出，患者可能会出现剧烈的腹痛，应立即通知医生处理，以免胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎。②保持引流管通畅，注意挤压引流管，保持管路无打折、弯曲、阻塞、受压等情况。如果引流导管不畅，可用0.9%氯化钠溶液冲洗引流导管，不必每天冲洗。冲洗时0.9%氯化钠溶液量不宜过多，注入压要轻，否则使胆道内压增高，可诱发急性胆管炎，甚至发生败血症［3］。③观察并详细记录引流液的量、颜色、性状及有无胆道出血情况。正常胆汁为金黄色，透明清亮。术后早期可出现少量血性引流液，系经皮穿刺损伤血管引起，外引流管可起到压迫止血的作用，血性引流液通常不超过24 h即消失。黑色、墨绿色和混浊胆汁常提示合并感染。引流量通常300～800 ml/d，若引流量突然减少或颜色改变，患者出现高热，腹痛，腹胀等不适，提示引流管阻塞或脱落［4］。④防止逆行感染，告知患者引流袋不可高于穿刺处，使引流通畅预防感染。及时倾倒引流液，每天更换引流袋，注意无菌操作。⑤拔管:一般在术后2周，患者一般情况改善，血清胆红素逐渐下降，胆汁引流量减少至200 ml以下且颜色正常、清亮，患者无不适，可行胆管造影，了解支架位置良好、引流通畅，即可夹闭外引流管，改为单纯支架内引流。内引流可避免胆汁丢失，有利于进一步改善消化功能。外引流管夹闭2～3 d后，患者如无不适，可拔除引流管。拔管后注意观察患者的饮食，大便颜色，有无恶心、腹胀、腹痛及黄疸等症状。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 胆道出血:胆道出血是PTCD早期常见的并发症，发生率为3% ～8%［5］。护士要密切观察胆汁的颜色，量、性状。少量的血性胆汁一般不需要特殊处理，出血可自行停止，若血性引流液量较大时，应立即通知医生，找出出血原因，给予对症处理。本组1例患者出现出血情况，量不多，遵医嘱静脉使用注射用血凝酶2 U入液静脉滴注后，出血停止。

2.3.2 胆道感染:胆道感染是恶性梗阻性黄疸围手术期死亡的主要原因［6］。逆行胆道感染是恶性梗阻性黄疸患者的常见并发症，其发生率为14% ～47%［7］。引起的主要原因有:①术前可能因胆汁淤积时间较长，存在感染;②内外引流术或胆道低位梗阻行支架置入术后破坏了Odiss括约肌的功能，腹压增大时肠内容物逆流入胆道致感染;③肿瘤患者抵抗力低下，恶液质的消耗，亦是胆道感染的易发因素［8］。因此，护士应密切观察患者的生命体征，倾听患者的主诉，发现异常情况及时通知医生;注意保持外引流管的通畅，观察胆汁的量、颜色、性状;引流袋的位置不能高于穿刺点，引流液超过袋中的1/2时应及时放出，以免影响胆汁的正常引流或发生逆流;严格无菌操作，更换引流袋时，引流袋的接口与衔接引流袋的管口处应消毒，置管处的伤口应保持清洁、干燥，敷料浸湿及时更换;遵医嘱给予广谱抗生素及营养支持。本组患者3例出现胆道感染，表现为寒战、高热、白细胞计数升高、黄疸加深，遵医嘱选用敏感抗生素抗感染治疗，同时密切监测体温，严格无菌操作，保持引流通畅，经积极治疗后感染得以控制，体温、血常规恢复正常，无腹胀腹痛，黄疸减轻。

2.3.3 急性胰腺炎:急性胰腺炎的发生机制与内外引流管或支架堵塞胰导管开口造成胰液排泄受阻、胰管内压力升高有关［9］。手术后，护士需告知患者禁食，并注意观察患者的生命体征及腹部体征，血淀粉酶的情况，根据患者病情遵医嘱应用抗生素、抑制胰液分泌的药物，补液等治疗。本组有1例患者术后24 h血淀粉酶285 U，不伴有恶心、呕吐、腹痛等症状，嘱患者继续禁食、补液，术后48 h血淀粉酶恢复正常。

2.3.4 胆漏:由于外引流管堵塞，胆汁不能正常引流，导致胆管内压力增高，引起胆汁外漏。手术初期窦道形成欠佳，易漏入腹腔，后期则顺着引流管流出体外。PTCD联合PTBS的患者，因支架的置入，胆汁可进入十二指肠，因此发生胆漏的几率较小。如胆汁漏入腹腔则可引起胆汁性腹膜炎，患者表现为剧烈腹痛、高热、寒战、腹部压痛、反跳痛等，需通知医生及时处理。本组有1例患者发生胆汁外渗，给予冲洗引流管，通畅引流;局部更换浸湿敷料并涂氧化锌软膏保护皮肤。

2.3.5 疼痛:部分患者术后出现不同程度的右上腹穿刺处疼痛，予以耐心解释疼痛原因，分散患者注意力，增强对疼痛的耐受性。疼痛难忍者可给予盐酸曲马多或哌替定等镇痛药肌内注射。本组2例患者出现穿刺部位疼痛难忍，给予盐酸曲马多50 mg肌内注射后，疼痛缓解。

2.4 出院指导 指导患者保持乐观的心态，可适当进行轻体力活动，如散步、简单家务等，提高患者的生活质量。指导患者选择低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多食水果、蔬菜，保持排便通畅。养成良好的生活习惯，注意休息，保证充足睡眠，避免劳累及精神过度紧张。患者出院后，定期复查肝功能，并遵医嘱进行有针对性的肿瘤治疗。如果有腹痛、发热、大小便颜色改变、皮肤瘙痒和黄染加深等症状时及时来院就诊。

3 讨论

各种肿瘤导致的恶性胆道梗阻，是临床上很棘手的问题。经皮肝穿刺肝胆管支架置放技术由于符合生理性胆汁流向，且创伤小、成功率高，术后黄疸能迅速减轻，生存质量明显提高，目前已成为恶性胆道梗阻的重要治疗手段［10］。手术后患者的顺利康复取决于护士的缜密护理，因此我们加强了术前护理，认真与患者沟通，充分的解释可以最大程度的减轻患者对手术的心理压力，使患者以最好的心理状态进行手术。术后做到对患者的严密护理，密切观察全身状况及症状，做好引流管的护理，可明显减少手术并发症的发生，提高支架置入成功率和治疗效果，促进患者康复。

1 李村夫，刘会春.恶性梗阻性黄疸的治疗进展.中国基层医药，2009，16:1703-1704.

2 Tsuyuguchi T，Takada T，Miyazaki M，et al.Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15:69-73.

3 黄志强主编.黄志强胆道外科.第1版.济南:山东科学技术出版社，2000.161.

4 夏永辉，徐克，苏洪英，等.晚期恶性梗阻性黄疸经皮介入治疗近期并发症的临床观察及处理.当代医学，2009，3:88-90.

5 江婷.PTCD治疗老年恶性梗阻性黄疸的护理.华西医学，2009，24:1865-1866.

6 于平，戴定可，钱晓军，等.胆道引流或支架置入术后感染的临床分析与处理.介入放射学志，2007，16:693-695.

7 吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等主编.肿瘤介入诊疗学.第1版.北京:科学出版社，2005.371.

8 于平，钱晓军，马展鸿，等.恶性梗阻性黄疸合并胆系感染的临床分析.当代医学(中国介入放射学)，2008，2:155-157.

9 李伟，周政，朱晓黎，等.恶性梗阻性黄疸介入治疗并发症的分析及处理.当代医学，2011，17:81-83.

10 施海彬，李麟荪，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学志，2001，10:292.