腹膜透析患者健康相关生活质量的影响因素及干预措施

2012-04-10刘会霞刘保良张俊霞张一冉蕾白淋菲

河北医药 2012年3期

刘会霞刘保良张俊霞张一冉蕾白淋菲

持续不卧床腹膜透析(CAPD)是终末期肾功能衰竭(ESRD)患者的重要肾脏替代疗法之一，它能够有效提高患者的生存率。随着腹膜透析技术的不断改进，选择该治疗方法的患者在不断增加。由于健康观念的转变，终末期肾脏疾病的治疗目的不再局限于生命维持和症状缓解，而是使患者生理、心理和社会活动得到全面改善和恢复。提高患者生存率和改善患者生活质量是我们医护人员一项重要任务。本文就腹膜透析患者的生活质量影响因素和干预措施做一综述。

1 腹膜透析患者健康相关生活质量状况

健康相关生活质量(health-related quality of life，Hr-QOL)与生活质量(quality of life，QOL)相比，涉及范围具体到健康方面，即指个人或群体在过去的一段时间里对自己生理和精神健康的认识。目前全球维持性腹膜透析治疗患者的总数约为120 000例，占全球透析人数的14%，且腹膜透析患者仍在逐年增加，其增长率达到19%［1］。对于腹膜透析患者生活质量状况的测评，采用SF-36量表(the MOS36-item short fom health srvey)进行检测。SF-36量表是目前国际上普遍认可的生活质量测评工具，它评价健康相关生活质量8个方面：生理功能(physical function，PF)、生理职能(role-physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、总体健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role-emotional，RE)和精神健康(mental health，MH)［2］，分别计算量表8个维度的得分。姚璐等有报道，CAPD患者因失去部分肾功能，导致身体机能下降，在家庭和工作单位的地位降低，其生活质量较正常人低下［3］。为提高腹膜透析患者生活质量，首先要了解相关影响因素，才能采取有效干预措施，为疾病的治疗与护理提供依据。

2 腹膜透析患者健康相关生活质量影响因素

2.1 生物医学因素

2.1.1 一般人口学因素：①性别：文献报道，腹膜透析患者性别在SF-36测评中无明显差异，女性仅在生理功能和精神健康方面稍低于男性，而女性患者在腹膜透析操作时更细心［4］。因此，腹膜透析更适合于女性肾功能衰竭的患者。②年龄：年龄是影响生活质量的重要因素。年龄与腹膜透析患者生活质量呈负相关［4］，年龄越大，生活质量越差。研究发现，不同年龄组腹膜透析患者生活质量存在显著性差异，总的趋势是随着年龄的增长而降低［5］。腹膜透析青年组在SF-36总分及6个领域DF、RP、GH、VT、RE、MH 的得分明显高于老年组。因此，从生活质量的角度来看，腹膜透析不仅适合老年肾功能衰竭患者，更适合年轻的患者，特别适用于小儿或术后血流动力学不稳定和(或)心功能不全的患儿［6］。腹膜透析是老年人，尤其是合并糖尿病、心血管疾病及高血压患者首选的透析方法［7］。③透析时间：腹膜透析患者在透析的前2年SF-36得分比较稳定，1～2年时随着透析的进行生活质量逐渐提高，但2年后SF-36得分呈明显下降趋势，残余肾功能逐渐减少至消失，透析的不充分性、腹膜炎的发生、超滤不足等劣势逐渐暴露，导致了并发症的发生，患者生活质量下降［8］。在慢性肾衰竭患者一体化治疗中，前2年可考虑首选腹膜透析。

2.1.2 疾病相关因素：长期腹膜透析治疗，不可避免会引起透析相关性腹膜炎、腹腔出血、营养缺失综合征、脂质紊乱、心血管并发症等。近年来大量研究表明容量负荷过多和水盐摄入过多是腹膜透析患者高血压的主要原因，而随之带来的心血管并发症是透析患者死亡的最常见原因［9-12］。据报道，腹膜透析患者低钠血症的发生率达12%～16%，其中以水负荷过多引起的稀释性低钠较为多见［13］。齐向明［14］研究表明，营养不良-炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征对腹膜透析患者的预后具有重要的影响作用。

2.1.3 营养不良：营养不良是腹膜透析患者常见的并发症，为18% ～56%［15］。由于营养不良导致CAPD患者病死率占17%～56%［16］。发生营养不良的因素很多，主要与透析不充分、食欲降低而蛋白质和能量的摄入不足有关，同时透析不充分、代谢性酸中毒可导致机体分解代谢增强，进一步加重营养不良。王桂华［17］发现，影响患者营养状况的因素还有腹膜炎中大量糖吸收引起的饱腹感及精神、药物、经济等因素。明亮［18］认为，腹膜透析患者血清瘦素水平升高是导致尿毒症患者营养不良的因素之一。营养不良是提示患者预后差的强烈指标，易导致机体抵抗力下降，并发感染，严重影响患者的生活质量及生存期。

2.1.4 睡眠紊乱：睡眠紊乱在ESRD中发生率较高，达60% ～80%，降低了患者的生活质量，常见表现有失眠、睡眠相关呼吸紊乱、腿部不安宁综合征、睡眠中周期性肢体运动等［19］。姜敏敏等［20］认为，睡眠是人体基本生理活动，与生活质量呈正相关，充分体现了睡眠是生活质量的重要标志。睡眠质量较差的透析者存在不同程度的抑郁，这与睡眠质量有关。

2.1.5 透析方案：目前最常用的透析方案为连续不卧床腹膜透析，每天至少4次更换透析液，这使患者的日常生活只能以透析治疗为中心，严重影响患者的生活质量。自动化腹膜透析(APD)技术在美国和欧洲应用普及，它可使腹膜透析过程在专用仪器控制下在晚间患者睡眠期间自动完成，免除了白天对患者的束缚，患者能进行正常的活动，使生活质量得到了改善。

2.2 心理因素心理因素是导致腹膜透析患者生活质量降低的主要原因之一。腹膜透析患者心理障碍发生率较高，主要表现为恐惧、焦虑、忧郁和无助的心理及情绪障碍等多个方面。这种心理障碍限制了其正常的人际交往，影响其与朋友、家人相聚的快乐，有些患者则认为自己拖累家人而悲观厌世，甚至产生轻生念头［21］。谢小华等［22］报道，腹膜透析患者抑郁状态为51.7%，抑郁发生的原因有多种，可能是长期治疗及昂贵的医疗费用使患者对生活失去信心所致［23］。

2.3 社会因素教育程度、婚姻状况、经济收入、家庭与社会支持程度也影响着腹膜透析患者的生活质量。患者生活质量的好坏，配偶起到举足轻重的作用，家庭支持是社会支持的最主要内容，这也是缓解患者透析后心理压力的重要基础。研究表明，腹膜透析1年内患者社会支持率最低(55.56%)［24］。透析后患者失去了劳动能力，也丧失了社会功能，透析昂贵的费用，加强了患者对家庭其他成员的经济及生活的依赖性。

3 干预措施

护理干预不仅可以提高腹膜透析患者治疗的依从性，降低腹膜透析相关并发症发生，还可明显改善患者的主观综合性营养状况［25］，是患者获得充分透析的保证，也是延长腹膜透析患者存活时间的重要手段，包括心理行为干预、饮食指导、日常生活指导、无菌操作指导、并发症的预防及医疗护理指导等在内的护理干预。

3.1 健康教育

3.1.1 心理指导：心理指导是健康教育的重要组成部分，即针对患者存在的问题护理人员采用安慰、鼓励、暗示等方式予以心理疏导，帮助其增强自我控制能力和治疗信心。同时，尽最努力取得患者家属的支持，让患者家属共同参与，建立家庭支持帮助系统，实现对其治疗的支持、鼓励、监督。

3.1.2 健康教育内容：①疾病相关知识：更换透析液时必须严格无菌操作，避免发生感染，嘱患者保护好腹膜透析外导管，保持管口周围皮肤的清洁干燥，避免下腹部剧烈活动或挤压、碰撞等。洗澡时不宜盆浴，淋浴时用人工肛袋妥善保护导管出口处，以免出口处淋湿。透析过程中，如发现入液或出液不畅，应检查腹透管是否被压或扭曲，然后再考虑是否被纤维蛋白块堵塞，可采取变换体位，按摩腹部，并用肝素盐水反复冲洗等方法，不能用注射器回抽导管，如仍不通畅，应考虑腹透管移位或被大网膜包绕，则应停止透析，及时就医。还要教会患者掌握管理容量的方法，监测血压、体重，准确记录每天尿量、超滤量，及时发现潜在容量超负荷的征象如：胸闷、气促、心悸、夜间不能平卧等。②饮食指导：合理的饮食方案可以缓解尿毒症症状，延缓残余肾单位的破坏速度［26］。因此要掌握合理的饮食结构，保证充足的能量摄入。嘱患者进食高蛋白的饮食，蛋白质摄入为1.2～1.5 g·kg-1·d-1，其中50%为优质蛋白，如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等，禁食植物蛋白，如花生、豆类及豆制品等，少食虾及动物的内脏等含磷高的食物，所需热卡为145～160 kJ·kg-1·d-1，除此之外还需补充氨基酸、维生素和微量元素，同时限制水、盐和钾的摄入量。指导患者学会确定每天饮水量，即饮水量=前日尿量+透析液超滤量+500 ml;钠盐控制在3 g/d以下;并发放食物成分换算表，让患者学会正确估算食物中水、钠的含量。每天进食10～20 g蒜泥，保持肠道菌群平衡，预防腹泻与便秘，降低因腹泻或便秘造成的腹腔感染发生率［27］。③卫生保健指导：规范治疗环境，室内要经常通风，保持空气清新，每天用84消毒液擦擦拭地面，紫外线照射1～2次，时间为30 min;注意适当休息，避免劳累，防止上呼吸道感染，预防感染等;注意个人清洁卫生，养成良好的卫生习惯，导管周围出现瘙痒，不能随意乱抓，避免皮肤破溃发炎，使导管外口感染而导致发生腹膜炎。

3.1.3 健康教育时机：由专人负责，加强对患者及家属有关腹膜透析护理的培训，不断规范和完善培训措施，从而降低腹膜炎的发生。培训主要分为2个阶段：①透析前教育，②透析后培训。加强透析后培训，不仅能有效防止腹膜炎的发生［28］，更重要的是可以决定居家腹膜透析的疗效及长期性［29］，是腹透技术成败的关键。

3.1.4 健康教育形式：形式多种多样。要建立个人档案，记录患者的文化程度、经济状况、地址、联系电话等。并通过集体授课、一对一培训指导、个别教育、专题知识讲座、观看书面或视频材料、家访指导、电话随访、采用榜样示范教育、召开肾友联谊会等方式加强医患、患者之间的互相交流。

3.2 提高社会支持社会支持系统包括配偶、家庭成员以及朋友、同事、领导等。有力的社会支持，可帮助透析者重拾回归社会的信心。Gallant［30］的研究显示，良好的社会支持可以提高患者的自我管理能力。家庭支持是社会支持的最主要内容，根据自我效能理论，良好的社会和家庭支持是自我效能建立与发展的重要因素［31］，因此对患者进行健康教育的同时，还应重视对家庭成员的教育，帮助其认识到良好社会支持对于提高患者自我效能和自我管理行为的重要性，同时还应了解家庭成员所面临的压力，并给予疏导、支持和帮助。

综上所述，目前我国腹膜透析患者的Hr-QOL水平不高，工作中应广泛深入开展针对相关影响因素的护理干预，护理人员要根据患者的需要给予具有专业性、协调性和连续性的护理指导，同时还要负责教育和训练与患者有关的CAPD技术及必要的独立自我护理技巧，以切实可行的措施，解决患者的心理及生理问题，从而降低患者的病死率和医疗费用，提高生存质量。

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