阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊治

王艳 左雅蓓 王玉昭 林凤茹

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)为后天获得性造血干细胞磷脂酰肌醇聚糖A(PIG-A)基因在(Xp22.15)上突变使糖化肌醇磷脂(GPI)连接细胞表面的锚连蛋白缺乏，对补体敏感性异常增高引起的一种慢性血管内溶血病，重者有血红蛋白(Hb)尿发作［1-4］。该等锚连蛋白有多种，主要为补体调节蛋白C3转换酶衰变加速因子(DAF，CD 55)和反应性溶血膜抑制物(MIRL，亦称膜攻击复合物抑制因子，CD 59)缺乏。不仅红细胞缺乏，CD55/CD59，粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板也都缺乏。临床特点有溶血性贫血［贫血，黄疸，网织红细胞增高，非结合或间接胆红素升高，乳酸脱氢酶升高，游离血红蛋白(Hb)增高结合珠蛋白缺减］、血红蛋白尿发作，血细胞减少，易有胆石症和(或)静脉血栓形成及肾功能减低，并有可能向再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)甚至白血病转化等［1-4］。男性多于女性，发生率占溶血性贫血的25% ～50%。PIG-A基因突变不能解释骨髓衰竭和GPI-PNH细胞克隆扩增。可能PNH的自反应CD3+CD8+CD57+T细胞选择性攻击正常GPI+造血干细胞，而PNH的GPI-细胞逃过此攻击后渐扩增而发病［5］。故PNH为自身免疫性疾病。为提高PNH的诊断水平，探讨PNH的诊断、治疗方面的有关问题。

1 PNH的诊断

1.1 PNH筛查 PNH的临床表现有异质性，笔者认为遇下列情况应查红(白)细胞CD55和CD59：(1)无明显原因的溶血性贫血尤其有Hb尿，含铁血黄素尿，无论骨髓细胞增生如何;(2)Coombs试验阴性的溶血性贫血，伴缺铁和乳酸脱氢酶(LDH)升高;(3)不明原因的缺铁性贫血，补铁治疗效果不佳;(4)反复发作的静脉血栓，以少见的肝静脉、肠系膜静脉、脑静脉、皮肤静脉血栓形成，特别伴有血细胞减少或血管内溶血;(5)胆石症伴缺铁性贫血;(6)溶血性贫血伴反复发作咽下困难或疼痛、腹痛和胃肠道症状;(7)不明原因的肾功能减退伴贫血;(8)AA、MDS的患者;(9)＜20岁的溶血性贫血患者;(10)无原因的单系或多系血细胞减少。

1.2 PNH诊断 凡有溶血性贫血，以流式细胞术(FCM)检测红(白)细胞CD55/CD59，阴性细胞 ＞10%，Coombs试验和冷凝集素试验阴性，无论有无Hb尿即可确诊为PNH，不一定作PIG-A突变［1-4］。无条件作CD55/CD59时可作PNH 4项试验：酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水溶血试验、蛇毒因子溶血试验和尿含铁血黄素试验(Rous试验)有2项连续2次阳性，Coombs和冷凝集素试验阴性，亦可确诊PNH［1-4］。CD55/CD59减缺早于临床表现和 Ham试验阳性故可早期诊断 PNH［1］。CD55有先天性缺乏，临床表型可不是PNH，而CD59极少有先天性缺乏，CD59较特异。近期输血者由于血中有大量CD55/CD59和其他锚蛋白的红细胞囊泡输入后可附于血细胞表面影响CD55/CD59的检测［1］。为此，检测红(白)细胞 CD55/CD59最好在输血前或输血间期进行。

1.3 PNH分型 de Latour等［6］将PNH分型为：(1)经典PNH(cPNH)指有溶血性贫血或血栓形成，无明显骨髓衰竭，中性粒细胞绝对值(ANC)＞1.5×109/L，血小板计数(PLT)＞120×109/L;(2)AA-PNH综合征指骨髓衰竭至少有2系血细胞减少，Hb≤100 g/L，ANC≤1 ×109/L，PLT≤80 ×109/L;(3)中间型为不符合上二型，具备下列一项：无贫血或仅有ANC或PLT减低;有贫血和另1至2系血细胞减少。也有分为cPNH、亚临床PNH(无PNH临床表现仅CD55/CD59减缺)和PNH伴造血干细胞克隆病(AA、MDS、骨髓纤维化)，各病均能独立诊断，先后或同时发生，PNH可能为亚临床型［3-5］。笔者认为可分为cPNH和骨髓衰竭性PNH，伴造血干细胞克隆病者可分别诊为AA-PNH，PNH-MDS或PNH-MF综合征。

1.4 PNH的鉴别诊断

1.4.1 与先天性红细胞生成异常性贫血(CDA)鉴别：CDA为一组遗传性家族性难治性贫血，以骨髓增生，红系增生多核畸形，无效性红系造血，黄疸、高非结合胆红素血症、胆石症，继发性血色病为特点。有多种类型，其中CDAⅡ型，Ham试验阳性可误诊为PNH。与PNH不同点有：①网织红细胞正常;②无Hb尿;③糖水溶血试验阴性;④Ham试验以自身酸化血清作为阴性，以ABO相合的正常酸化血清作为阳性;⑤CD55/CD59表达正常;⑥骨髓红系增生核明显异常［1］。

1.4.2 与行军性Hb尿症区别在于该病：①于剧烈运动或长途跋涉后出现Hb尿，持续数小时;②休息后缓解;③一般无贫血;④有关 PNH 试验，CD55/CD59均正常［1］。

1.4.3 与肌红蛋白尿症有别在于后者有：①于剧烈运动、长途跋涉或广泛挤压伤后发生;②尿色如Hb尿，自限性;③肌痛与压痛;④血清无红色，因无溶血;⑤CD55/CD59正常;⑥不被80%硫酸铵饱合液沉淀［1］。

1.4.4 与PNH样缺陷区别：该情况Ham试验、糖水溶血试验阳性，CD55/CD59减缺与真正PNH相同，不同点在于：①CD55/CD59减缺见于衰老红(白)细胞，随病情缓解而正常;②由于不是造血干细胞病故CD55/CD59在骨髓有核细胞表达正常［1］。

2 治疗

确诊PNH后，不一定立即治疗。亚临床PNH无症状可暂不治疗。对AA-PNH或MDS-PNH综合征等有少量PNH克隆者(PNH克隆＜10%)可对其骨髓衰竭(血细胞减少)进行类似AA或低危MDS治疗。PNH治疗为根除PNH克隆和控制溶血。

2.1 根治性治疗 消除PNH克隆为惟一能治愈的措施。

2.1.1 异基因造血干细胞移植：据欧洲输血与骨髓移植组经验，PNH经异基因骨髓移植后5年生存70%，急、慢性GVHD发生分别为15%和20%［5，6］，国内尚无PNH移植治疗的报告。目前已有很有效的非移植治疗控制溶血，故移植治疗渐少用，但可用于危及生命的骨髓衰竭或抗C5单抗eculizumab不能控制的溶血与血栓形成的PNH患者［5，6］。

2.1.2 联合化疗：曾会诊1例经大剂量地塞米松(30 mg/d，静脉注射，第1～4天，第8～11天)、碳酸氢钠、维生素E/B2、肝素(12 500 U/d)、输注浓缩红细胞治疗不能控制Hb尿发作的难治PNH。以 CHAD方案(环磷酰胺 200 mg/d，7 d，阿霉素20 mg/d，4 d，阿糖胞苷 150 mg/d，7 d，地塞米松 20 mg/d，第1～4天，8～11，16～19 d)治疗一疗程后，Hb尿有所减轻，尿色由酱油色转为葡萄酒色。患者因不良反应不愿再行第二疗程，自动出院。1个月后复查，病员自述回家后未再治疗，Hb尿于半月后中止，血象基本正常。也有用美法仑2～6 mg/d，泼尼松0.5～1 mg·kg-1·d-1，10～15 d为 1个疗程，有一定疗效［3，4］。

2.2 控制溶血 PNH为慢性溶血病，即使无症状，血管内溶血仍在进行，只是程度轻而已。许多并发症也与溶血有关。如Hb尿损伤肾可致肾小管坏死、肾小管酸中毒甚至肾衰;CD59的PLT受补体膜攻击复合物作用形态改变释出攻击物小囊泡或微粒有促凝作用致血栓形成;还可因游离Hb吸收一氧化氮致平滑肌收缩引发食道痉挛和肺动脉高压等。为此控制溶血极为重要，实质为控制补体的激活。

2.2.1 皮质激素：泼尼松1～2 mg·kg-1·d-1或相应剂量的甲泼尼龙或地塞米松。重度Hb尿或危象可以大剂量甲泼尼龙或地塞米松静脉冲击治疗，皮质激素不仅抗补体减轻血管内溶血，也能抑制单核-巨噬细胞减少血管外溶血。

2.2.2 肝素：肝素对补体作用小剂量时激活，大剂量始抑制补体，普通肝素 12 500 U/d，3～4 d，低分子肝素 1 mg/kg，12 h 1次。肝素还有抗凝作用，抑制补体并预防血栓形成。

2.2.3 抗补体C5单抗eculizumab：尤其适用于输血依赖、血栓形成、肾功不全及其他终末器官并发症的PNH［6-10］。本品主要阻断C5～9膜攻击复合物形成而中止血管内溶血。初始600 mg，1次/周，4次，第5周后每2周900 mg。不能纠治PNH基础缺陷需长期维持。长期使用对患者不利有：①C5长期受抑易感染有荚膜的细菌如奈氏脑膜炎和淋病，应接种相应疫苗;②CD55主要调节C3转化酶，故C3、C3b等不受此单抗影响，CD55的PNH细胞上C3碎片增多，这种CD55/C3+细胞在脾中清除，即血管外溶血持续进行;③血管内溶血经治疗而减轻甚至暂时停止，可使PNH细胞破坏减少而增多，一旦本品治疗中断可致严重血管内溶血;④本品疗效表现在Hb上升，但要取决于血管外溶血和骨髓衰竭的程度。

2.2.4 3E7/H171：最近有对补体旁路激活特异性C3/C5转化酶单抗，3E7、H171在体外实验可阻断膜攻击复合物形成C3沉积于PNH红细胞，即可抑制血管内溶血也可抑制血管外溶血，而保持经典补体途径的重要免疫功能［8，10］。

2.2.5 用重组补充CD59的rhCD59-P可增加血细胞膜CD59［5，10］。

2.2.6 其他：阿魏酸钠也有抗补体活性［3］。

2.3 免疫抑制治疗 PNH发病与AA一样为自身免疫性疾病，免疫抑制治疗是合理的。和治疗AA一样可用CsA 5～10 mg· kg-1· d-1，对 AA-PNH 综 合 症 较 好，ATG 20 mg·kg-1·d-1，8 d，雷帕霉素(西罗莫司，商品名宜可欣)3～6 mg，第1天，以后1～2 mg/d。

2.4 其他

2.4.1 细胞因子：笔者体会血细胞减少可用G-CSF 5 μg·kg-1·d-1与 Epo 150 U/kg，每周 2 ～3 次或 30 000 U，1次/周，较单一治疗好。

2.4.2 输血：传统观点PNH如输新鲜全血或红细胞可补充补体增加溶血风险，应输洗涤红细胞。近年来发现未经洗涤的正常红细胞悬液有大量CD55/CD59和其他GPI锚蛋白的红细胞囊泡，输入后可附于PNH红细胞上减轻或控制溶血，故PNH患者亦可不必输洗涤红细胞［1］。

2.4.3 关于输碱性药：传统概念PNH溶血与血pH偏酸有关。现已明确PNH溶血系细胞缺乏GPI锚蛋白对补体溶血敏感所致，与血pH无关，一般不再输碳酸氢钠。如有明显溶血和Hb尿，为减轻游离Hb沉积于肾组织损伤肾脏，可输用［2-4］。

2.4.4 抗氧化药：维生素E和维生素B2虽不能抗补体，但可阻止细胞膜脂质氧化性损伤，减少对补体溶血的敏感。一般用量维生素 E 300 mg/d，维生素 B230 mg/d［1-4］。

2.4.5 补铁和叶酸：以前认为PNH有确切缺铁时始补铁，无缺铁时补铁会诱发或加重Hb尿发作。PNH即便无Hb尿发作，仍不断有血管内溶血和含铁血黄素尿，排铁可高达20 mg/d，缺铁可能大增。为此，PNH可以补铁。因有含铁血黄素尿排铁，PNH患者补铁和依赖输血，很少会发生铁过载，血清铁蛋白升高;又因骨髓红系增生易引起叶酸相对缺乏，引发危象故补充叶酸。PNH患者妊娠更应加强补铁和叶酸［2-5］。

2.4.6 抗凝治疗：虽无确切统计，笔者印象中国人PNH患者血栓形成者少，而且有的PNH患者血小板减少，抗凝治疗增加出血风险，一般不用抗凝药。国外PNH有血栓形成为用eculizumab的绝对适应证［9］。如有D二聚体增高、PNH孕妇及围手术期的PNH患者可酌情考虑抗凝，用肝素或华法林。有血栓者可很据实际情况抗凝、溶栓甚至手术去栓等。

2.4.7 脾脏切除：PNH溶血虽以血管内溶血为主，血管外溶血也不容忽视，直接影响控制补体溶血Hb的恢复。切除脾脏可减少 PNH 中的血管外溶血，有利 Hb 的回升［5，8，10］。

1 姚尔固，林凤茹主编.血液科临床备忘录.第1版.北京：人民军医出版社.2006.60-64.

2 Hoffman R，Edward J，Benz JR，et al.Hematology basic principles and practice.第3版.北京：科学技术出版社，2001.331-340.

3 张之南，李家增主编.血液病治疗学.第1版.北京：科学技术文献出版社，2005.88-95.

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