超声技术在乳腺癌诊断中的应用

张长军

(宝坻区人民医院超声室，天津 宝坻 301800）

乳腺癌为中年女性最常见的恶性肿瘤之一,发病率为10%～15%[1]。近年来其发病率明显上升,其城市化、低龄化倾向已逐渐引起人们的注意,已升至女性恶性肿瘤中的第1位[2,3]。男性乳腺癌患病率虽较妇女低,但近期也屡见报道[4]。早期发现、早期治疗直接决定患者的预后。自20世纪50年代超声技术应用于诊断乳腺疾病以来,特别是20世纪80年代的灰阶超声、实时超声的发展,以及20世纪90年代彩色多普勒、超声造影和弹性成像等技术的应用,使乳腺癌的早期诊断准确性明显提高。现就其在乳腺癌诊断中的应用作简要综述如下。

1 高频灰阶二维超声在乳腺癌中的应用

高频探头的广泛应用,使超声可显示乳腺内数毫米的肿块,其大小、形态、边界、内部及后方回声特征是超声对乳腺肿块进行定性诊断的基础。目前,公认的乳腺癌超声征象有]:形态不规则,边界模糊呈毛刺状或蟹足状改变,内部回声不均匀,后方回声衰减,内部细小簇状钙化灶,肿块周边高回声晕环及肿块纵横比＞1[5]。许多学者以此为标准诊断乳腺癌,取得了满意效果[5-6]。对上述具有典型二维声像图表现的乳腺癌不难做出诊断,但乳腺良恶性病变之间存在着许多重叠征像,癌肿早期常常表现为良性特征如形态规则、边界清晰、内部回声均匀等,而良性病变如乳腺脓肿,可以表现为内部回声不均、形态不规则、边界不清等。此时单凭二维超声进行诊断会增加假阴性病例,使许多患者因此失去早期治疗的机会。

2 多普勒超声在乳腺癌中的应用

多普勒超声包括彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging,CDFI)、彩色多普勒能量图(color doppler energy imaging,CDE)及脉冲多普勒超声(pulsewave Doppler,PWD)。1977年,Wells等[7]首先应用连续多普勒超声检测到乳腺癌内的异常血流信号,阐述了乳腺癌中的多普勒信号明显不同于正常乳腺组织。20世纪80年代中期以后,脉冲多普勒和彩色多普勒逐步应用于乳腺检查,不但能对血流进行定性分析,而且能对血流动力学的变化进行定量分析。为超声鉴别乳腺良、恶性肿块开辟了一个新的领域。

2.1 CDFI与CDE在乳腺癌中的应用 恶性肿瘤能释放一种血管增生因子,刺激血管生长,这是彩超应用于肿瘤诊断的病理学基础[8]。乳腺良、恶性肿块的生长方式、代谢过程不同,大多数恶性肿瘤具有丰富的动脉供血,以适应其快速增长,而良性肿块的微血管形态较单一,管腔细窄,呈条索状或细管状[9]。一般乳腺癌的血管形态可分为以下几种形态:1）腔大、壁薄的血管在局部聚集形成海绵状血管瘤结构。2）腔大、壁薄血管似大静脉在血管间质内密集分布。3）壁很厚、腔小的小动脉或中间样血管。4）毛细血管局部密集似毛细血管瘤样结构。5）动静脉吻合[10]。乳腺良性肿瘤血管形态则以腔小壁薄的毛细血管为主,个别可见壁稍厚的小静脉样血管,似毛细血管腔。在CDFI血流显示上,一般采用Adler等[11]的半定量法判定病灶内血流信号的丰富程度。判定标准为:1）无血流。2）少量血流,可见1～2处点状血管。3）中量血流,可见一条主要血管或同时可见几条小血管。4）丰富血流,可见4条以上血管。Adler等[12]报道,82%的乳腺癌病灶可见2条以上的血管,只有4%的病灶未见血流。肿块周边穿入性血管可作为乳腺恶性肿瘤的诊断指标之一,其敏感度为68%,特异度为95%[13]。CDE是一种新的以能量模式显示的彩色血流成像技术,它检出多普勒波谱中幅度信号而非平均频移信号技术,显示信号范围广,受血流速度、方向、声束夹角的影响较小,不会发生混叠,并且具有较高的信噪比,不受奈奎斯特频率极限现象影响,可以显示平均血流速度为零的灌注区。Raza等[14]报道,用CDE观察有否穿入性血管评估恶性肿瘤的敏感度为68%,特异度为95%。所以穿入性血管可作为乳腺恶性肿瘤的诊断指标之一。穿入型血管对于诊断乳腺癌具有较高敏感性。CDE是能量成像,较适合显示乳腺实质内表浅区及较深部的血流信号。2.2 PWD在乳腺癌中的应用 PWD可测得肿瘤血管的收缩期峰值流速(peak systolicvelocity,PSV)、舒张末期流速及平均流速、动脉血管的阻力指数(resistive index,RI)、搏动指数(pulsatility index,PI)等。在乳腺癌超声诊断中最常用的3个参数意义如下:1） PSV在肿块内显示血流信号后,进行多普勒取样,描记出清晰的波谱,取样角度＜60°,记录最高的PSV。Dock[15]指出,以PSV≥20 cm/s作为诊断乳腺恶性肿块的标准,敏感度为82%,特异度为62%。2）RI=PSV-舒张末期流速/PSV。DelCura等[16]的研究表明,恶性肿块的RI值(均值为0.82)明显高于良性肿块的RI值(0.65)。RI作为二维超声的一个辅助诊断指标有较高的鉴别诊断价值。3）PI=PSV-舒张末期流速/平均流速。Mesaki等[17]的研究表明,良、恶性肿块的PI平均值分别为1.21及1.58,二者比较上无显著性差异(P=0.1506)。

3 超声造影技术在乳腺癌中的应用

多普勒超声无法显示低速及低流量的血流,仅适于显示较大的滋养血管(≥200μm)。超声造影剂能突出显示癌肿血管特征。静脉注入超声造影剂后,直径2～5μm微气泡进入血管,其反射强度约为红细胞的1010倍,将使其所在部位的回声大大增强[18]。经过超声造影后,使用高频超声探头可显示直径约80～140μm以上的血管,在一定程度上克服了现有多普勒超声成像的局限性。乳腺癌造影后的增强效应比良性病变明显。除血流信号增强以外,超声造影还能显示乳腺癌新生血管的特征:滋养血管从癌肿周边伸入内部,走行弯曲,没有正常末梢血管逐渐变细的特点。

4 超声引导穿刺活检术在乳腺癌中的应用

高分辨超声的应用,越来越多临床触诊不到的乳腺微小病变被发现。这些病变的最终诊断,常需要细胞学或组织学活检,甚至手术切除病变也需要超声术前定位。超声引导穿刺术能够实时显示针尖的位置和进入病变的途径,已经成为乳腺活检、术前定位的重要方法。细针抽吸活组织检查是用于可触及肿块的一种细胞学检查方法。用22～25 G针头抽吸取材送检,进行细胞学检查。有足够的取材是最重要的,当取材足够时其诊断恶性的敏感度为98%～99%,阳性预测值为99%,阴性预测值为86%～99%[19]。针吸活组织检查较细针抽吸活组织检查取材更多,和超声联合应用于小肿块和触诊不清的肿块。用14～18 G针头在超声引导下吸取活组织2～6条进行组织学诊断。诊断恶性肿块的敏感性在可触及肿块者为99%,不可触及肿块者为93%[20]。Staren等[21]研究表明,这项技术准确、简单易行、可以重复,使许多诊断为囊肿或其他良性肿块的患者避免了手术切开活检组织。此外,这项技术还能够明确触摸不到的乳腺肿块的性质,利于在术前制订正确的治疗方案。

5 组织弹性成像技术在乳腺癌中的应用

乳腺癌的组织结构致密且较良性肿瘤含有更多的纤维成分,因此其质地坚硬,弹性较弱。王怡等[22]对184例乳腺肿块进行弹性成像诊断,结果恶性病变诊断的准确率、敏感度和特异度分别为78.8%、76.1%和80.3%;如果将弹性成像技术与传统二维及多普勒技术结合,则敏感度提高到97.0%。超声弹性成像提供的是有关肿瘤组织硬度方面的信息,它比临床触诊所获取的信息更客观准确。

提高乳腺癌诊断的准确性关键在于提高二维声像图的分辨率,要以二维灰阶声像图的特征为主要诊断依据。彩色多普勒超声能提高鉴别诊断的准确性,特别对“中间”型的乳腺病变的性质判断有很大的帮助。因此,提高二维声像图的分辩率,改进超声显像技术,多种技术相互结合,结合临床表现,综合分析判断,是提高乳腺良、恶性病变鉴别能力的关键。超声是一种无创、安全的检查手段,可连续观察,能反映肿块内部结构,能观察到肿块与周围组织的关系。超声应用于乳腺检查,在普查、筛查、定期复查及早期发现乳腺癌方面有重要作用。随着高频超声、介入超声的迅速发展,超声在乳腺癌中的应用将有着广泛的前景。

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