腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的手术配合

唐卫清

(射阳县中医院,江苏 射阳 224300)

子宫切除是妇科最常见的手术之一，经腹或经阴道行全子宫切除术是妇科手术的传统术式，但患者创伤大，康复慢。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(LAVH)不仅可以取代经腹、经阴道子宫切除，而且在许多方面具有优势。LAVH经腹腔镜松解盆腔粘连，处理圆韧带、阔韧带或卵巢固有韧带，子宫动脉，为阴道手术创造了条件，减轻了阴道子宫切除的难度，使得LAVH越来越受到欢迎。我院2009年1月～2011年12月对60例患者行LAVH，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院行LAVH患者60例,年龄30～63岁。其中子宫肌瘤者23例，子宫腺肌病者17例，CINⅢ级11例，功能性子宫出血者2例，子宫脱垂者5例，子宫内膜不典型增生者2例。全部患者均行宫颈薄层液基细胞学检查，排除宫颈恶性病变。

1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，肩部用肩托挡住，常规消毒铺巾。自阴道放置举宫器。在脐上缘做10 mm的切口，用穿刺套管（Trocar）穿刺成功并注入CO2，腹腔内压力l0～12 mmHg，置镜体腹腔内探查。在髂前上棘内上2 cm位置做10 mm穿刺孔，在耻骨联合上5 cm做5 mm穿刺孔，分别导人吸引器和分离钳，电凝离断圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管近段。电凝剪开阔韧带前后叶，后达骶韧带水平，前向下达膀胱腹膜反折处，横行剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱显露子宫血管。直视下钛铗夹闭子宫动脉。撤除举官器，转阴道操作。在阴道黏膜与宫颈交界处切开阴道黏膜。钝性加锐性分离的方法打开前后穹窿，将子宫从前或后穹窿翻出。钳夹、切断、缝扎骶主韧带，残端经阴道用1号可吸收线缝合。完成后重新建立气腹，探查腹、盆腔，冲洗腹腔，必要时放置引流条。缝合切口。

2 结果

患者均手术顺利，无1例转为开腹手术。手术时间18～90 min，术中出血20～100 mL，无因器械故障或欠缺、操作不当而影响手术者。术后恢复好，切口愈合佳，均无因手术配合失误而发生手术并发症。所有患者术后2～3 d可下床活动，术后4～6 d拆线出院。

3 手术配合

3.1 术前准备 患者准备：据文献报道[1]，术前焦虑程度对手术效果和预后恢复快慢有很大的影响，患者均明确表示有不同程度的焦虑，甚至恐惧，故术前一日巡回护士到病房访视患者，介绍常规的术前准备及麻醉手术过程，使患者了解病情，对手术有信心，消除患者紧张情绪，讲述腹腔镜手术的优点和手术过程、时间、麻醉方式，让其了解是成熟的微创手术，消除恐惧心理，于最佳状态接受手术。一些妇女视子宫为保持女性特征的重要器官，错误地认为切除子宫会引起早衰、影响夫妻关系等。护士还应耐心解答，消除患者的担忧，耐心做好心理疏导，告诉患者手术能治愈疾病，术后不影响女性特征，经过一段时间的修养，完全可以过正常的性生活，对工作和劳动也不会造成影响[2]。

物品器械准备：备齐常规腹腔镜设备及腹腔镜器械，电外科工作站，高频脚控电刀，冲洗及吸引装置，阴式子宫切除包。检查仪器工作状态，确保性能完好。

环境准备：因手术仪器设备较多，需安置在较大面积的手术间内。为保证显示屏的影像清晰度，手术安排于遮光的手术间内。巡回护士应保持手术间安静，室温设置在22～24℃，湿度50%～60%，为患者及医师创造舒适的手术环境。

3.2 术中配合 巡回护士的配合：将各种仪器放置在适当位置，接通所有电源，调整好各种参数备用。患者入室后，严格查对患者和术前医嘱执行情况，做好三查七对，并与患者亲切交谈，以缓解其紧张情绪。核对无误后于左前臂开放静脉通路，并将患者右上肢束缚于体侧，这样既可避免患者上肢过度外展，又能方便麻醉医师术中加药。有资料示，上肢外展＞90°时会使臂丛神经损伤，增大颈肩痛发生率[3]。患者全身麻醉，摆好膀胱截石位，肩部用肩托固定，防止患者身体下滑。将电刀负极板置于患者肌肉丰满处与皮肤完全接触，并检查身体勿触及金属物品，防止电烧伤。打开CO2气瓶，设定气腹机各项参数，压力为10～12 mmHg。连接好电外科工作和各种管道。巡回护士应密切注视手术进行情况。待全部穿刺器进入腹腔后调整至头低脚高位。密切观察患者生命体征的变化，及时供给手术医师所需的物品和器械。器械护士配合 术前对该手术充分了解，熟悉手术配合步骤。提前15～20 min洗手，整理器械台。LAVH术中，腹部和会阴分开进行，操作时内镜器械与阴式子宫切除器械应分别放置在两个台面，做好隔离，各种内镜手术器械按顺序摆放。配合医师常规行皮肤消毒、铺无菌单。与巡回护士配合连接各个管道、导线，并调试其清晰度。术中应紧随电视屏幕，根据手术需要传递分离钳、剪、电凝等，及时清除操作器械上的血污、焦痂等，并注意勿将光导纤维折成锐角、扭曲，以免折断光纤。器械用后及时收回，切忌随意地放在手术野周围。术中及时用0.5%碘伏溶液纱布擦拭镜头，以保证视野清晰。摄像头线、冷光源线、高频电刀线于术毕用柔软、吸水的布擦拭干净，勿折叠，无角度旋转后置入盘内。所有操作必须严格按无菌操作规范进行。

3.3 术后整理 术毕保留标本送病理检查。仪器使用完毕后，应先关仪器开关，再断电源，以免长时间使用或突然断电而损坏仪器。使用冷光源时，将亮度旋钮回复零位后再关电源，以免下次突然开机时冷光源亮度太大烧坏灯泡。气腹机使用后，应先关CO2总开关，待气腹机内的CO2排出后再关电源开关，以免仪器内残留气体损坏仪器。术毕，巡回护士与器械护士清点用物，并认真填写好护理记录单。患者平卧，检查皮肤完整性，特别是放置负极板的位置。

4 讨论

4.1 手术体位 放置体位安置舒适，正确摆放非常重要。大腿支架与手术台的角度约10～15°，两膝之间的距离约30 cm，患者臀部超出手术床，缘5 cm，方便举宫棒摆动子宫利于术野暴露和手术操作。典型的妇科体位即改良膀胱截石位是适于妇科腹腔镜手术的最佳患者体位[4]，使用棉垫保护月国窝，妥善固定，以免腓总神经受压。注意将小腿部位垫高，尽量使其成水平位置，以利于静脉血液回流。

4.2 术中严密观察病情 在手术过程中由于采取头低臀高位及CO2气腹等，腹腔内压力升高，导致膈肌上升CO2蓄积，从而出现血氧饱和度下降，呼吸异常及心动过速[5]。因此，术中应严密观察患者的血压、脉搏及出血情况，发现异常及时告知手术者并协助处理。并且由于子宫阴道紧邻膀胱尿道，术中及术毕要仔细观察小便量和颜色，有助于及时发现和治疗膀胱尿道损伤。由于腹部手术后要转为阴道手术，阴道手术完成后还要腹腔镜下再次充气，检查残端无出血后再缝合各切口。因此两套器械要严格分开使用防止交叉感染。

4.3 避免器械使用不当 文献报道皮肤、肠道及输尿管的损伤多发生于单级电凝操作，双极电凝则较为安全[6]。故使用单极电凝时应首先尽量选用一次性的负极板，将负极板粘贴于患者汗毛稀少、肌肉丰满处并与皮肤完全接触，其次要检查患者身体是否接触金属物品，以免损毁电凝器械。腹腔镜器械属贵重精密器械，需专人管理，并定期进行维护和保养，延长其使用寿命。要熟练掌握有关仪器的性能和用法，严格按照操作规范执行。清洗时要防止腹腔镜器械各附件的缺失，由于腹腔镜器械精密复杂，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗时，细心操作,以防零件丢失。术后将关节拆开，拧下螺旋帽，流动水冲洗后，将腹腔镜器械放在加有多酶溶液的超声波器械清洗机内清洗15 min,以彻底消除关节缝隙、管道内壁以及器械表面的蛋白质、脂肪、血液等。然后取出器械，用流动自来水认真清洗每一部件，带有管腔的器械应用高压水枪注人清水冲洗，器械的轴节部、弯曲部、管腔内可用软毛刷刷洗，彻底清除所有的组织碎片，同时去除其他有机物。最后用高压冲气枪吹干器械。在器械的关节、轴节、钳端等部位涂上润滑剂，以保持开关部位的灵活性及防锈，再将器械用专用密封包装好，送供应室消毒灭菌备用。正确掌握腹腔镜特殊器械的清洗方法，如：操作镜不能放人多酶超声清洗机内进行超声震动清洗，以免镜头被损坏。对设备连接线如冷光源线、摄像监视连接线等使用时用一次性无菌器具保护套套好备用。

腹腔镜子官全切手术具有创伤小、术中出血少、恢复快等优点。LAVH将腹腔镜与阴式手术的优势集于一体，既避免了开腹手术腹部留瘢痕、术后恢复慢，又避免了阴式手术不便探查盆腹腔，不易分离粘连和处理附件等缺点[7]。术前应充分做好患者的心理护理，消除患者的疑虑和担心术中要和手术医师密切协调配合，熟悉和掌握腹腔镜仪器和器械的性能和使用方法，严格执行腹腔镜技术操作规范，保证手术的顺利进行及患者的康复。充分掌握新的进展情况，不断的提高护理质量，为患者提供及时、有效的优质服务，提高患者的生活质量。

[1]罗洁芳.患者在手术室期间的心理护理[J].现代医院，2004，4(2)：34-35.

[2]Kuzel D，W eiss P，Kubinova K，et al.Sexual functions after lapareseopicallyassisted vaginal hysterectomy(LAVH)and total laparoseopie hysterectomy(TLH)in preoperatively asymptomafic women[J].Ceska Gynekol，2009，74(2)：130-137.

[3]冯雪梅，曾彩媚，李金莲.腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理[J].中华护理杂志，2007，42(2)：83-84.

[4]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2006：67-68.

[5]Kim CS，Kim JY，Kwon JY，et a1.Venous air embolism during total laparoscopic hysterectomy：comparison to total abdominal hysterectomy[J].Anesthesiology，2009，111(1)：50-54.

[6]朗景和，冷金花.腹腔镜手术的热点问题讨论[J].现代妇产科进展，2004，16(2)：82.

[7]刘秋华，肖锦艳，葛阳清，等.腹腔镜辅助阴道式子宫切除术40例临床分析[J].实用临床医学，2005，6(1)：86-87.