急性有机磷农药中毒患者口腔护理与反跳的关系

朱敏

（附属菏泽市立医院,山东 菏泽 274031）

在临床上有机磷农药中毒患者经积极抢救病情稳定或好转后，有不少患者出现病情反跳现象，其机理尚不完全清楚，但有报道说是和毒物被重吸收有关[1]。口腔残留或胃液反流是毒物重吸收的主要原因。所以，口腔护理十分重要。我们对128例患者进行口腔护理，探讨口腔护理与病情反跳的关系，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月～2011年1月我们收治口服有机磷农药中毒患者256例，其中男118例，女138例；年龄最大69岁，最小14岁，平均37.8岁。服毒自杀189例，食用有机磷污染的蔬果中毒47例，误服有机磷中毒20例。毒物的种类：敌敌畏92例，敌百虫40例，氧化乐果68例，对硫磷38例，其他毒物18例。中毒后30 min内入院抢救128例，30 min至1 h来院的86例，1～2 h来院的22例，2 h后来院的10例。

1.2 方法 所有患者均经过彻底洗胃、导泻，应用足量的阿托品、胆碱酯酶复能剂（解磷定、氯磷定等）及其他对症支持治疗措施，20例患者还接受了血液净化治疗。治疗组在常规治疗和护理的基础上，根据口腔PH值和口腔溃疡情况，每天早、中、晚及进食前后选择合适的口腔用物给予口腔护理。在常规用生理盐水棉球、无菌石蜡油、漱口水、龙胆紫的基础上。对神志清醒的患者指导他们口腔护理，不清醒者有专人护理。用水平横刷或螺旋式刷牙法，先上齿后下齿、先左面后右面、先唇侧后舌侧及牙龈边缘，然后棉球轻擦口腔各面和舌面。根据牙缝大小选择牙缝刷及牙线，将牙间隙崁塞的食物及黏合毒物的菌斑清理掉，对有假牙和缺牙的患者使用单束刷，动作轻柔。有口腔黏膜溃疡或口唇干裂者给予龙胆紫或无菌石蜡油涂抹[2]。比较两组中毒后病情反跳情况。

1.3 分组 治疗组128例，氧化乐果、敌敌畏、敌百虫、对硫磷中毒分别为34例、46例、20例、19例，其它药物中毒9例。对照组与治疗组中毒人员分配相同，两组人员年龄、性别、用药无显著性差异。

1.4 反跳的诊断标准 1)有明确的服毒史，入院时临床症状表现明显。2)经救治后病情明显好转，阿托品化维持在10 h以上。3)再度出现明显中毒症状，如血压突然升高，体温下降至36℃或以下，心跳减慢，面色由红变白，皮肤湿冷，瞳孔再度变小，口腔分泌物增多，恶心、呕吐、腹痛，胸闷、气促，肺部听诊有湿性啰音，以及头痛、头晕，肌束震颤等，有的患者由意识清楚、安静转为嗜睡、意识模糊、烦躁不安，或胆碱酯酶再次下降至4000单位以下甚至突然昏迷、死亡。

1.5 统计学处理 所获数据采用χ2检验。

2 结果

治疗组有18例发生反跳现象，总反跳率14%(18/128)，对照组有43例发生反跳，总反跳率33%（43/128）。口腔护理的时间越早反跳率越低，在洗胃后24 h内及时清理口腔分泌物和反流物，反跳1/47，随着时间的延长，反跳率会增高。在洗胃后24 h后清理口腔分泌物和反流物，反跳5/32；在洗胃后48 h清理口腔分泌物和反流物，反跳15/49；不同的口腔护理时间反跳率比较差异具有显著性意义（x2=11.22，P＜0.05）。不同种类的有机磷中毒口腔护理后的反跳情况也有不同。治疗组24 h内反跳率:氧化乐果为94.44%、敌百虫为51.85%、对硫磷为66.67%、敌敌畏为59.26%；24 h～48 h内反跳率:氧化乐果为96.30%、敌百虫为66.67%、对硫磷为83.33%、敌敌畏的为79.63%；48 h～72 h内反跳率氧化乐果为94.23%、敌百虫为82.69%、对硫磷为75.00%、敌敌畏的为75.00%。对照组24h内反跳率氧化乐果为89.09%、敌百虫为54.55%、对硫磷为69.09%、敌敌畏的为50.91%；24 h～48 h内反跳率氧化乐果为91.53%、敌百虫为54.25%、对硫磷为81.36%、敌敌畏为69.49%；48h～72h内反跳率氧化乐果为94.44%、敌百虫为66.67%、对硫磷为74.07%、敌敌畏为79.63%。而且，即使洗胃后相同时间同种方法进行口腔护理，氧化乐果、对硫磷中毒的反跳率也高于敌敌畏。

3 讨论

急性有机磷中毒反跳是指中毒患者经救治后，病情缓解达到稳定期或者基本痊愈后，再次出现有机磷中毒的症状或原有病情突然加重，甚至死亡。其主要原因有：1）洗胃及导泻不彻底，胃肠道内残留的毒物再次吸收。2）阿托品减量过快或停药过早。3）复能剂使用不恰当[3]。

正常人口腔唾液成分有淀粉酶、溶菌酶、黏蛋白、无机盐与分泌性免疫球蛋白，pH值近于中性(6.6～7.1)，其中溶菌酶在pH值正常时具有杀菌作用。有机磷中毒患者大量使用阿托品，腺体分泌被抑制，可出现低渗血症、酸中毒、pH下降，造成体内环境改变，引起口干，口腔黏膜充血或白色假膜形成，口角糜烂，易致口腔霉菌感染。真菌在pH 5～7的环境下易生长，2%碳酸氢钠液可溶解黏蛋白，清除有机物，还可改变微生物的酸性环境而抑菌，使口腔酸碱度维持在正常范围[4]，也清除了口腔中反流的毒物。

“病从口入”，口腔不卫生会给人的全身健康带来隐患[5]。研究表明毒物的重吸收是有机磷中毒患者病情反跳的重要原因。毒物对胃肠道的刺激和洗胃对咽喉部的刺激，时常造成患者恶心、呕吐，口腔内会留有少量毒物，在厌氧的环境中毒性会增强，不彻底清除口腔残留也是毒物重吸收的重要因素，所以，及时清除口腔残留，彻底有效地口腔护理，是减少毒物吸收，预防病情反跳的重要措施之一。许多患者反映说，即使洗胃彻底，治疗及时，如果不很好的清理口腔，口服药物后很多天口腔内仍然残留着很浓的刺激味。药物中毒后，大部分药物经肝脏氧化代谢毒性反而增强，如乐果、对硫磷在肝脏氧化成氧乐果、对氧磷，后者对胆碱酯酶的抑制作用比前者增加300～600倍[2]。如果在进食前后不给予有效地清除口腔，会有少量残留随食物再次进入胃肠道，肝脏氧化源源不断，代谢产物排泄不完全，食物刺激胆囊收缩后又随胆汁一起进入胃肠道，被再次吸收而引起病情的反跳。临床观察发现，口服有机磷中毒后，口腔护理的时间越早越彻底反跳率越低，解毒药物的用量和住院天数也相应的减少。另外我们还观察到不同有机磷中毒的反跳情况存在着显著差别，乐果、对硫磷中毒患者的反跳率明显高于敌敌畏、敌百虫中毒患者。这可能与乐果、对硫磷的清除半衰期显著长于敌敌畏、敌百虫有关。临床毒理学研究证实：乐果、对硫磷、敌敌畏、敌百虫的半衰期分别为48～74 h、42～68 h、18～27 h、16～32 h，另外还可能与乐果、对硫磷的氧化代谢产物氧乐果、对氧磷的毒性明显强于敌百虫的代谢产物敌敌畏有关。

综上所述，为了减少有机磷中毒的反跳，提高抢救成功率，必须尽可能的彻底清除毒物，在中毒24 h内，尽量每4～6 h洗胃一次，清除口腔残留和胃肠反流，洗胃24 h后进流质饮食。口腔中小小的残留，也会带来许多隐患，每天除常规的口腔护理外，进食前后还要彻底有效地护理口腔。对于乐果、对硫磷半衰期长的除延长禁食时间，更要加强口腔护理。一旦出现反跳现象，如体温骤降或持续不升，面色变白，皮肤微汗，瞳孔再度缩小，唾液分泌增多，心跳减慢，肺部有湿性罗音，恶心、呕吐，腹痛，肌束震颤或意识明显改变等，迅速通知医生进行处理。对于因毒物的重吸收而出现反跳者，有必要再次洗胃、清除口腔分泌物、有效灌肠或者血液灌流。

[1]王圣华.急性有机磷农药中毒反跳原因分析[J].中国药业，2000,10:47.

[2]李忠琴，寇兰香，李成章.促进56例牙周病患者口腔卫生的方法及其效果[J].中华护理杂志，2006,41（11）:1015-1016.

[3]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004:961-962.

[4] 俞年珍.有机磷中毒患者用碳酸氢钠口腔护理效果观察[J/oL]，医学论文网，2010,5.

[5]张立乐，曹正国，李成章.口腔卫生指导效果的临床评价[J].口腔医学研究，2004,20（5）:550.