新形势下临床医学教学模式初探

薛愚愚，伍小飞，刘 霞

1.成都大学医护学院(四川成都610106)

2.成都大学附属医院眼科(四川 成都610081)

中国本科医学教育标准于2008年问世，该标准包括临床医学毕业生应达到的基本要求和医学本科教育办学标准。我国处于发展阶段，由于地域、经济结构、社会成熟度的差别使医药卫生事业的发展不平衡，医学教育的发展也不平衡，医学人才的培养质量上有很大差别。传统的教学模式已不能完全满足人才培养需求，笔者结合国内外现行的医学教学模式，分析其利弊，并提出我们的观点。

1 我国主要的医学教学模式

1.1 LBL(Lecture－Based Learning) 基于授课或讲课的学习，属于传统教学模式，也是目前我国大多数医学院校采取的教学模式。LBL是我国学生从小学到大学一直习惯的教学模式，被称为“填鸭式”的教学模式，这种模式缺陷明显。在这种模式中，老师是主导者，学生被动的接受知识，缺乏主动发现问题、解决问题的积极性和能力。如果在整个教学中全部应用这种模式，也容易扼杀学生的创造性。当进入临床实习阶段后，很多学生会发现理论和临床的差距，这样会很难适应临床工作和病人的需求。

笔者认为LBL虽然有缺陷，但也有其优点:首先，这种模式系统性很强，教师教学时容易掌控时间和节奏，短时间内讲授内容较多，这对于浩瀚的医学知识来讲是比较合适的;其次，我国现阶段医患比例严重失调，社会急需大量医护人员，但长学制学生比例比较低，医学生在校学习时间并不长，因此，讲授效率较高的LBL仍有较大的存在价值;再者，LBL已形成较成熟的大纲和教学方法，而其他很多教学模式还在探索阶段，不可能一蹴而就，因此LBL在过渡阶段依然重要。

1.2 PBL(Problem－based Learning) 1969 年，加拿大的McMaster大学首创了PBL教学方法以取代其传统的“填鸭式”教学模式［2］，这从根本上颠覆了传统。PBL以具体案例为出发点，引导学生自主地收集资料、分析问题并讨论解决方案。PBL模式是近年很多高校尝试采取的一种教学模式，已有近20年的经验。不可否认，PBL培养了学生的探索能力、解决问题的能力、独立思考能力和表达能力，和美国一些教育家倡导的“you hear you forget，you see you remember，you do you learn”是一致的。在这一过程中，学生始终作为学习主导者而不是被动的接受者，从而极大地调动了学生学习的积极性并且提高了他们解决问题的综合能力［3］。PBL教学模式始终以问题为主导，激发学生的自主学习能力，并在此基础上展开对教学内容讨论，有利于提高学生的学习兴趣和教学效果。

PBL的优势是明显的，但实施起来还有很长的路要走。因为PBL所需课时长，而我国医学生要系统学习的医学课程本来就多，还要学习英语、政治等公共课，学习任务十分繁重，所以全面实行PBL现在还不太可行。另外，PBL本身也有一些缺陷，比如缺乏规范性，缺乏类似传统教学的大纲，教学时间不易控制，教学内容不够系统等。笔者也热切期盼全国各大医学院校的有经验的PBL教师联合起来规范教学，建立PBL教学的教师培训体系，建立PBL教学评估体系［4］。

1.3 处于初步探索阶段的教学模式TBL(Team－Based－Learning) 这是以团队为基础的教学，重视培养学生的沟通能力、合作技能和团队精神［5］。TBL已在美国广泛实行［6］，但在我国缺少经验支持。TBL最明显的特征是可以在学生数较多的情况下进行以小组为单位的小组教学，这特别适合于我国国情。笔者以为现阶段可以作为其他教学模式的一种补充和完善，逐步尝试和总结经验。

1.4 RISE(Reference－Induced Self Education)即以文献为导向的自我学习［7］，主要培养学生主动学习能力和学习新知识的能力。RISE模式是PBL教学模式在医学基础学科和临床学科教学活动中的一种具体体现。RISE模式可以使学生尽可能的接触到学科前沿，但对高校文献检索等要求较高，对师资水平和数量要求也比较高。

2 国外主要的医学教学模式

2.1 英国 在进入大学前的很多医学相关科目就融入了创造力教育和自主学习教育。比如上生物课前孩子们自己用各种材料如橡胶、糖等做成草履虫、神经传导通路等模型，之后才是老师的讲解。进入大学，学生没有固定的教材，教师在每次授课前发给学生的教师授课手稿，手稿中涵盖了所有的教学内容、对学生的要求以及作业等。在课堂的教学方法上，英国及西方国家不像我们国家的课堂教学，以教师为主体、满堂灌，而是以学生为主体，充分调动学生的课堂积极性，授课内容通常并不特别强调所授知识的系统性，而是突出知识的前沿性［8］。

笔者认为要实施类似的教学方法需要从小培养孩子自主学习能力和创新能力，形成一种学习方法的惯性，一种思考问题的惯性，这样到了大学阶段才能习惯没有固定教材的学习方式。而我国大多数学生已习惯于被填鸭，然后不经思考的记下来，这样到最后培养的却只是学生的记忆力。特别是医学课程，信息量大，更容易发生死记硬背的状况。

22 澳大利亚 澳大利亚医学教学模式是启发式教育和情景式教育，大量采用模拟教学的方式。在临床教学中，学校聘请社区人员、演员等充当“模拟人”配合教学［9］。这种方式有利于使学生身临其境，能真切感受临床中的一些医疗情景，是理论和临床的有效过渡。

在我国一些较大的医学院校也有SP(standard patient)的应用，但一般只在诊断学中出现。主要原因是缺少SP的规范系统的培训机构，笔者热切希望能有专门的培训机构成立，这样在很多临床科目中都可以有SP的身影，并且SP本身也是一种解决就业的方式。另外，针对临床课程结束后见习或实习转科，很多学生把该科的理论知识也忘得差不多的现象，第一天安排理论学习，第二天安排见习或者第一周讲理论，第二周安排见习的模式也是值得探索的。因为这种方式比较符合艾宾浩斯遗忘曲线中遗忘是先快后慢的规律。要真正实施至少需要两个条件:第一，医学院和附属医院在地理上必须很近或者交通很便利;第二，理论授课老师和临床带习老师最好一起备课，这样在带习中才能体现理论课中的重点和难点。而现阶段很多带习老师一般是看到什么或想到什么讲什么，系统性不强。

23 美国 多种教学模式灵活应用，在美国的医学教学中标准化病人、模拟病人、小组讨论教学、PBL、分散教学及网络教学的利用发挥了很大的积极作用。美国的医学教学模式已是较为成熟和成功的模式，多样化教学的应用，能最大程度地提高学生的主观能动性，坚持以学生为主，教师为辅的原则，是最值得借鉴的教学模式。

鉴于上述多种教学模式的优缺点，笔者以为PBL和LBL的结合是可行的。二者至少可以有两种结合方式:(1)课前提出问题，课中以PBL引入，再以LBL进行总结;(2)根据学科特点和章节特点，在某些学科(如临床学科)，某些章节(应用性较强的章节)中使用PBL。同时，再适当应用其他教学模式和借鉴国外的一些先进模式，结合社会需求和高校自身条件取舍和探索，以取得现有最佳的教学效果。通过不断尝试和总结经验定会在将来形成更适应医疗和社会发展的成熟的教学模式。

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［8］丁晶，周志尊，杨艳芳.英国高等医学教育的特点剖析［J］.中国高等医学教育，2011，3:18－19.

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