论张锡纯自制方服药法特点及确定原则

朱耀乾，杨付明

湖北民族学院医学院(湖北恩施445000)

张锡纯为中国近代著名临床医家，在其长期的临证实践中，积累了丰富的组方用药经验，并以此为基础创制了诸多的自制方。这些自制方是其学术思想的结晶，更是可资利用的宝贵财富。在这些自制方中，张氏将方药的服法作为方药能否发挥良效的重要内容，在方后详加说明，可见张氏对服药法的高度重视。本文拟就以其代表作《医学衷中参西录》(下简称参西录)为依据，对其服药法做一探讨，分述于下。

1 《参西录》服药法主要特点

1.1 膏汤丸散，各视所宜 在《参西录》中，张氏各方的服法，以汤剂为主，同时还有膏丸散以及外用等诸多不同用法，其中丸剂15首、散剂10首、膏剂4首。每方取用怎样的服法，张氏均视病证结合不同服法的特长而定。如治疗肺有劳病，薄受风寒即喘嗽之“黄芪膏”，此乃预防治疗兼备之剂，则为膏而便于久服。丸者取其缓，如砂淋丸、安肺宁嗽丸、健脾化痰丸、加味磁朱丸、理冲丸、寿胎丸等。散剂(张氏多名之为丹)起效快、制备简单、易于控制剂量和加减，如秘红丹、化瘀理膈丹、急救回生丹等。

1.2 药代茶饮，频服取效 药代茶饮具有既可防治疾病，又能解渴，且药味少、使用方便、便于饮用等优点，是易于被患者所接受的服药法。张氏充分利用了这一方法，典型的有一味薯蓣饮(山药)、二鲜饮(鲜茅根、鲜藕)、鲜小蓟根汤(小蓟)等，这些茶饮之方，选药多为药食两用之品，制备简单，毒性低，宜于久服，且可减轻患者心理压力，是值得借鉴的服药法。

《参西录》中为饼者有益脾饼，选用白术、干姜、鸡内金、熟枣肉，“上药四味，白术、鸡内金皆用生者，每味各自轧细焙熟。再将干姜轧细，共和枣肉，同捣如泥，作小饼”［1］;有期颐饼，选用芡实、鸡内金、白面、白沙糖，“先将芡实用水淘去浮皮，晒干，轧细，过罗。再将鸡内金轧细，过罗，置盆内浸以滚水，半日许。再入芡实、白糖、白面，用所浸原水，和作极薄小饼，烙成焦黄色，随意食之”［1］。为粥者有一味薯蓣粥(山药)、珠玉二宝粥(山药、薏米、柿霜饼)、薯蓣半夏粥(山药、清半夏)、三宝粥(山药、三七、鸭蛋子)、薯蓣粥(山药)、薯蓣鸡子黄粥(山药、鸡子黄)、薯蓣芣苢汤(山药、车前子)等。以上饼粥，所取之物多为药食两用者，惟薯蓣半夏粥有半夏，但“先将半夏用微温之水淘洗数次，不使分毫有矾味。用煮菜小锅煎取清汤约两杯半”［1］，再与山药共为粥。三宝粥有鸭蛋子，张氏以山药为粥送服之。对于张氏喜用饼粥之蕴意，其在珠玉二宝粥方后的阐释，可谓很好的注解:“山药、薏米皆清补脾肺之药。然单用山药，久则失于粘腻;单用薏米，久则失于淡渗，惟等分并用，乃可久服无弊。又用柿霜之凉可润肺、甘能归脾者，以为之佐使。病患服之不但疗病，并可充饥，不但充饥，更可适口”［1］。纵观《参西录》，“从运用食疗方的情况可以看出，张氏十分重视饮食疗法，也体现了张氏时时不忘顾护胃气的脾胃学术思想”［2］。

1.4 散汤结合，各展其长 不同的药物具有不同的特性，欲充分发挥其功效，需辅以适当的服用方法。张氏深谙药性，采用散汤结合，充分、合理地利用了药物的功效。如秘红丹，大黄、肉桂不宜久煎，代赭石为金石之品需要煎煮方可获效，张氏则“将大黄、肉桂末和匀，用赭石末煎汤送下”［1］;毒淋汤“先将三七末、鸭蛋子仁用开水送服，再服余药(金银花、海金沙、石韦、牛蒡子、甘草梢、生杭芍)所煎之汤”［1］，各药区别对待;治瘟疫之护心至宝丹，牛黄精细贵重之品，朱砂虽为金石但不宜加热，故“将药前四味(生石膏、人参、犀角、羚羊角)共煎汤一茶盅，送服朱砂、牛黄末”［1］。他如秘真丹、清毒二仙丹、解毒生化丹、通变白头翁汤等均采用汤散结合的服用法，通过服法发挥了各药之长。

1.5 分次服用，灵活有度 张氏服药法，并非一概以一日二次、三次分服，而是综合病情轻重缓急、药物峻烈和缓、驱邪程度等多种因素，灵活而不失原则地酌定如何分次服用。如馏水石膏饮“用蒸汽水煎两三沸，取清汤一大碗，分6次温服下。前三次，1点钟服一次，后三次，1点半钟服一次。病愈则停服，不必尽剂”［1］;镇逆白虎汤“用水五盅，煎汁三盅，先温服一盅。病已愈者，停后服。若未全愈者，过两点钟，再温服一盅”［1］;荡胸汤“用水四盅，煎取清汁两盅，先温服一盅。结开，大便通行，停后服。若其胸中结犹未开，过两点钟，再温服一盅。若胸中之结已开，而大便犹未通下，且不觉转矢气者，仍可温服半盅”［1］;一味莱菔子汤“煎汤一大茶杯，顿服之”［1］。至于粥、饼、代茶饮者，常不拘时分次服用。可见张氏对服药次数的灵活性与原则性的结合，是以对病情发展趋势具备高度的预见性为前提的，此非对病证辨证准确、对药性谙熟、对病情变化把握精准者所能为之。

1.6 审察效应，适事为故 即在用药过程中，密切观察病情变化，判断方药治疗效果，从而决定服药进退多少。如治疗外感蕴热之石膏阿斯匹林汤，其服法为“先用白蔗糖冲水，送服阿斯匹林。再将石膏煎汤一大碗，待周身正出汗时，乘热将石膏汤饮下三分之二，以助阿斯匹林发表之力。迨至汗出之后，过两三点钟，犹觉有余热者，可仍将所余石膏汤温饮下。若药服完，热犹未尽者，可但用生石膏煎汤，或少加粳米煎汤，徐徐温饮之，以热全退净为度”［1］。治疗寒温阳明、表里俱热的仙露汤，“先温服一盅。若服完一剂，病犹在者，可仍煎一剂，服之如前，使药力昼夜相继，以病愈为度。然每次临服药，必详细问询病患，若腹中微觉凉，或欲大便者，即停药勿服。候两三点钟，若仍发热未大便者，可少少与服之”［1］。其他如镇逆白虎汤、白虎加人参以山药代粳米汤、荡胸汤、镇逆承气汤等方，均明显地体现了服药随病情进退发展而变化，中病即止，勿太过以伤正，勿不及以留邪的特点，这一运用特点可谓深得仲景外感病服药法之精髓。

2 《参西录》确定服法的三大原则

2.1 药全其性，方尽其能 对于疗疾所用之品，最终目的是籍之以获得预期疗效。这就需要尽可能地顾及各组成药物的不同特性，发挥各药之擅长，协调各药发挥最大的协同效应，即所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用”。张氏为达此目的，除了精心选药组方外，特别注重服法。张氏根据方药具体差异，分别选用膏汤丸散不同剂型、茶代药饮、为饼为粥、散汤结合等服法的斟酌使用，均是围绕这一主旨所定。

2.2 持续药力，祛邪务尽 为保证药物持续发挥治疗作用，除药物本身因素外，服法十分重要。“一个医生辨证辨病再准确，方药用得再好，如果病人不会或不知道如何煎煮中药，如何服用中药，其疗效也就大打折扣。”［3］因此，张氏采用了茶代药饮频服、为饼为粥不拘时服用、分多次不等量服用诸法，其根本用心在于获求持续药力，一鼓作气以利顿挫病势，这种服药法对于邪实易于传变或易变生它证者尤为重要。

2.3 重要环节，体现治法 目前，服药法往往为人们所忽略或未予足够重视，从张氏对服药法不厌繁复的阐释可以体会到，张氏将服药法作为体现治法，视之为实现理法方药诊治体系不可或缺的重要环节，在《参西录》例言24条中有15条强调了有关服药法内容。“不然即使辨证准确、治法处方尽合法度，但药物煎服不得其法，亦难收效”［4］。张氏这种对服药法的高度重视，值得为医者思之效之实践之。

［1］ 王云凯，杨医亚，李斌之校点.医学衷中参西录(上册)［M］.河北:河北科学技术出版社，1985:133，146，55，21，66，105，289，213，262，275，277，234，241.

［2］ 赵云燕，郭信.浅谈张锡纯脾胃学术思想及遣方用药特色［J］.湖北中医杂志，2008，30(8):30.

［3］ 马丽，李尚仁，谭青.中药疗效下降原因浅探［J］.光明中医，2008，23(5):681.

［4］ 丁慧登，范永升.从甘澜水之古今观浅谈汤药煎服方法［J］.中国中医基础医学杂志，2010，16(5):426.